7.5 Откаты, внутренние сделки, и сторонние платежи

«… и если врач будет обманывать своего пациента, взимая с него слишком большую плату за медикаменты, то ему следует отрубить палец левой руки».

Свод законов Хаммурапи, 2300 лет до н.э.

С самого начала законы АМА медицинской этики говорили об экономических аспектах, справедливо замечая, что врачи должны ставить пациентов выше прибыли, если люди должны им доверять. Агентские отношения подвергаются наибольшей угрозе в ежедневно бизнесе со стороны практики уплаты «вознаграждения за направление» или откатов. Агент должен получать оплату за действие в интересах принципала (пациента). Когда врачи принимают вознаграждение за направление пациента в определенную больницу или за поручение хирургической помощи доктору В, а не доктору А, они стараются работать с теми, кто предложит им больше, а не с теми, кто окажет услуги лучшего качества. В условиях обычного бизнеса такие платежи именуются взяткой или откатом. Корпоративные агенты по закупкам иногда попадаются на принятии подарков или откатов от поставщиков за ведение бизнеса в нужном направлении. Для поставщика – заплатить за бизнес не плохо, они могут предоставлять скидки своим клиентам. Проблема в искажении, вызванном направлением платежа агенту, который должен осуществить объективный выбор, а не принципалу, который должен получать выгоду от любых скидок. До того, как медицина установилась как профессия, такая практика была обычным делом. Хирурги в больших городах давали объявления в провинциальные газеты, где высказывали свою готовность заплатить $100 или больше за каждый направленный к ним случай. Хотя такое поведение кажется невообразимым сейчас, откаты продолжают существовать. Самая крупная цепь психиатрических больниц была обвинена в осуществлении выплат врачам и социальным работникам, которые направляли туда клиентов. Система откатов так хорошо установилась, что существовала стандартная плата в $70 за каждый койко-день.[119]

Почему откаты продолжают существовать, когда все знают, что это плохо? Они существуют потому, что контроль агента за тем, кто получит бизнес, является ценной возможностью.

Одним из основных видов деятельности врача является выписывание рецептов. Если фармацевтические компании заплатят врачам, то эта плата может повлиять на выбор врачей, совершаемый от имени пациентов, возможно это отразится в том, что будет выписано менее эффективное лекарство, или лекарство, которое является эффективным, но стоит в три раза дороже аналогов, которые так же хорошо действуют. Еще более сложная проблема возникает, когда врач не только выписывает лекарство, но и продает его. Зная, что пациент страдает от боли и доверяет врачу, врач может увеличивать свою прибыль, взимая слишком большую плату за лекарство. Это не новая проблема, она отражена в цитате из свода законов Хамураппи, приведенной в начале этого раздела. Возможность злоупотребления настолько велика, что врачам этой страны законодательно запретили продавать лекарства или владеть аптеками с 1934 года. Даже аптека в медицинской клинике должна работать как самостоятельное предприятие, чтобы избежать конфликта интересов. В Японии, где нет такого закона, государство устанавливает ценовой контроль, чтобы предотвратить взимание врачами слишком большой платы, но это не останавливает их от предписания большего количества лекарств. Врачи общей практики Японии получают примерно треть своих доходов от продажи лекарств, а их пациенты получают двое больше лекарств, чем такие же пациенты США.

В цитате из свода законов Хамураппи указан запрет на взимание слишком большой платы за лекарства. Почему к взиманию большей платы за услуги относятся иначе? Откат это не цена, это обман. Если доктор Арнольд скажет: «Я лучше других и хочу на $20 долларов больше за каждое посещение», это ее привилегия. Пациенты могут либо согласиться, либо пойти куда-то еще. Обмана здесь нет. Предписать лекарство и получить $20 скидку от производителя или направить случай, требующий хирургического вмешательства доктору Джонсу, зная, что он взамен направит случай с алкоголем – это обман. Пациент неосознанно платит (кто-то должен заплатить за алкоголь – для доктора Джонса это просто затраты на бизнес, который он прибавляет к счету за хирургическую помощь) и имеет агента, чьи решения могут быть основаны на максимизации откатов, а не на благополучии клиента. Если бы доктор Арнольд и доктор Джонс были партнерами в большой практике, пациент мог бы ожидать, что его направят к члену группы (доктору Джонсу) и обмана бы не было. Также доктор Джонс ожидал бы от доктора Арнольд направления к нему пациентов как часть обычной работы, и отката бы не было. Количество рук, передающих деньги в транзакции может быть одинаковым, но этические и экономические соображения разные. По сути, пациент группы покупает «группу» и ему неинтересно, как будут распределять деньги доктор Арнольд и доктор Джонс. Пациент, приходящий к доктору Арнольд и не знающий, что доктор Арнольд имеет какие-то деловые договоренности с другим врачом, имеет право ожидать от доктора Арнольд объективного выбора хирурга, которые является лучшим и на переговоры о более низкой цене.

Когда медицина стала более комплексной, с большим количеством задействованных транзакций в каждом случае лечения пациента, избегать конфликты интересов стало сложнее. В частности в последнее время были случаи, когда коммерческие компании, предоставляющие дополнительный услуги (например, диагностику с помощью рентгенологии, внутривенную терапию на дому) предлагают врачам «инвестиции» в этот вид бизнеса в обмен на направление пациентов.[120] Многие подобные случаи нашли свое отражение в законах, направленных на борьбу с откатами, принятых в 1976 и запрещающих платежи Медикэр и Медикэйд, направленные от частных компаний врачам и основанные на количестве направленных пациентов.