Использование модели «здоровье для всех»

Здоровье людей является действительной основой их счастья и сил

Бенджамин Дизраэли

Отличие должно быть проведено между экономической политикой, призванной создать богатство, и социальной политикой, призванной создать гармонию, или, по крайней мере, создать большее социальное единство.

Здравоохранение и другие аспекты социальной политики явно имеют подчиненное место. Как следствие, одним лежащей в основании заботой движения «здоровье для всех» было обеспечить большую политическую прозрачность и осознание целей стратегии, а также признание со стороны правительств (не только министерств здравоохранения) их важности для социально-экономического развития. Это считалось предпосылками для эффективного осуществления стратегии.

Если согласиться со взглядом Дизраэли на здравоохранение и государство, следует ли соглашаться с Бевериджем, что коллективное, ответственное социальное действие предпочтительно для экономического индивидуализма в поисках благополучия для человека?

Нам следует относиться к недостатку, бедности, болезни и невежеству как к общим врагам всех нас, а не просто как к врагу, с которым каждый человек может заключить сепаратный мир, сбежав в мир личного процветания, и оставив товарищей в его тисках. Это смысл социальной сознательности – то каждый должен отказаться от заключения сепаратного мира с социальным злом.

Создатели политики в сфере здравоохранения, которые сталкиваются с политическими и этическими вызовами при создании социально-экономической политики, имеют модель «здоровья для всех», с которой могут начать. У модели есть свои критики. Но в действительности это тщательно возведенная конструкция, которая использует традиции государственного здравоохранения, эпидемиологические подтверждения, технологические тенденции и прогнозы, моральный призыв и политический оптимизм.

Политика выходит за пределы повестки дня сектора здравоохранения, воспринимаемой профессиональными медиками, - или политиками и широкой публикой. И тем не менее она продолжает существовать. Это происходит, или, по крайней мере, может происходить частично потому, что несмотря на то, что стратегия сформулирована в самых общих терминах, ни одно из государств-членов не захотело возразить против нее. Как продукт межправительственной международной организации, формально одобренный основными странами-участниками, стратегия должна проецироваться как политически нейтральная или универсальная. В результате, однако, стратегия является коллективистской, в немалой степени благодаря открытой поддержке равенства как фундаментальной цели и предпосылки здоровья. Также, хотя стратегия должна быть адаптирована к условиям страны или сообщества для ее должного осуществления, слишком селективное принятие ее компонентов уничтожит общую стройность стратегии.

Важно осознавать взаимозависимость различных уровней создания политики. Если применяется принцип дополнительности, решения будут приниматься на самом подходящем уровне для цели каждого решения. Говоря в целом, природа действия, участники и способы, с помощью которых принимаются решения будут варьироваться с учетом конституции, практики, обстоятельств и традиций страны.

Дополнительность предполагает, что, в максимально возможной мере, подробный план создания политики и действия – это местный вопрос, хотя часто решаемый внутри системы, которая была определена или подверглась влиянию на других уровнях. Это включает несколько параметров, таких как физическая среда, жилье, социальная история и традиции, стиль жизни, культура и образование, а также другая ориентированная на человека деятельность и процессы, креативность и терпимость.

На таком фоне повестка дня стратегии может быть сформирована путем определения, анализ и реагирования на коллективные нужды. Принятые решения будут иметь кратковременный эффект и возможные долговременные последствия. И тот и другие должны быть взвешены до принятия решений. Их можно классифицировать как:

- необходимости – такие как услуги, меры обеспечения безопасной среды, которая сводит к минимуму неприемлемые для здоровья опасные факторы,

- возможности выбора – создание альтернатив, таких как здоровый дом, в котором люди живут по своему желанию, и

- вызовы – разработка соответствующей политики в ответ на признанные социальные проблемы с последствиями для здоровья: к примеру, как может отчужденная группа населения интегрироваться в сообщество, или как можно смягчить социальные и психологические последствия безработицы?

Есть некоторые явления, с которыми борются многие страны: культура секционного изоляционизма, относительный недостаток власти и статуса у министерств здравоохранения, политические недостатки развития здравоохранения воспринимаются как ограниченная концепция, которая не может приковать к себе постоянного политического внимания правительства. Случается также, что высокопоставленные политики или бюрократы индифферентно относятся к научным знаниям как основе принятия наилучших решений – они могут предпочесть другие способы обоснования решений.

Подходы к таким явлениям могут быть выработаны в ходе работы над предложенными формулировками политики «здоровья для всех». В них указываются ключевые факторы успеха, которые обсуждаются в следующей части модуля.

При выработке эффективного подхода к политическому управлению политикой здравоохранения, ответственное лицо должно дать ответ на четыре базовых вопроса. Что может контролироваться? Что может быть изменено? На что можно повлиять и как? О чем можно вести переговоры (или на основе чего можно получить кредит для использования позднее)? При определении списка осуществимых действий (к примеру, в сфере законодательства, регулирования, финансирования, образования и исследований), необходимо определить органы/организации, которые будут отвечать за эту работу, предварительно оценив их способность действовать в данной ситуации.

Выработка политики и планирование – это столкновение между воображением и реализмом. Хотя планы могут корректироваться с учетом их осуществимости и доступности ресурсов, отправная точка здесь обычно – генерирование идей. Начиная с реализма, мы рискуем тем, что можем не увидеть результатов. Это важная точка, поскольку во многих странах задержек и компромиссы – явление непрекращающееся. Во многих случаях не и какого-либо чувства, что твою мечту разделяют.

К примеру, является ли стратегия первичной медицинской помощи:

- суммой мер, направленных на то, чтобы способствовать достижению трех общих интерпретаций здоровья (долголетие, номальное поведение и физическая форма; или отсутствие или лечение заболевания и доступ к медицинскому обслуживанию; или социальное равенство, удовлетворенность и удовлетворяющие взаимоотношения?); или

- рабочее координирование здравоохранения с другими услугами, такими как образование и среда?); или

- функциональное интегрирование через систему направлений с растущим числом специализированных медицинских услуг, оказываемых лечебными учреждениями?

Это способ ответить на эти вопросы на практике, а не в риторических документах, где определяется, как составить повестку дня и действовать в соответствии с ней.

Сохранение импульса, полученного стратегией «здоровье для всех», часто вопрос адекватной защиты против оппозиции. Доводы могут формулироваться на различных основаниях. К примеру, жизненность политики может быть поставлена под вопрос на политическом уровне, в случае, когда конкретные заинтересованные круги (от производителей и дистрибъюторов продукции, которая оказалась вредной для пациентов больницы с хорошей репутацией, которые угрожают урезать бюджет) стремятся повлиять на людей, принимающих политические решения. Другие доводы могут быть сформулированы на институциональном или профессиональном уровне. К примеру, власти могут неохотно поощрять (или участвовать в) споре, который может стать причиной изменений – спокойно работающие организации предпочитают работать, как работается. Оппоненты могут заявить, что нет места или нужды для политики превентивных мер или интервенций; будущее покажет динамика взаимодействия интересов или рынок; в любом случае цели стратегии основаны на допущениях сомнительной научной обоснованности? Короче говоря, появятся утверждение, что все это политически нереально и экономически неосуществимо.

Третий поток возражений возникнет на социально-культурном уровне. К примеру, возражающие могут утверждать, что никто реально не заинтересован в реформе политики здравоохранения, если он чувствует себя здоровым и удовлетворен предоставляемыми услугами. А если кто-либо неудовлетворен, он высказывает конкретные претензии, которые могут быть основаны на недостатках в работе системы здравоохранения; или на невыполнении клинических стандартов, или озабоченности, связанной с появлением старых проблем государственного здравоохранения, таких, как безопасность пищи, связанных с серьезной утратой доверия (к примеру, вирусом коровьего бешенства в Великобритании).

Защищать цели стратегии становится легче, кали они возникли во время отрытых дебатов между группами интересов (участниками). Активное распостранение информации и публичное обсуждение – важные инструменты обеспечения большей политической прозрачности в вопросах здравоохранения и усиления политического стремления рассматривать здоровье серьезно, как вопрос государственного значения. Легче противостоять оппонентам, если есть продуманное обоснование для всеобъемлющего и интегрированного подхода, который подчеркивает связи между кажущимися отдельными вопросами. К примеру, эффективный подход использует множественные скоординированные стратегии обращения с общими причинами возникновения основных непередаваемых заболеваний, которые ответственны за высокий уровень смертности и инвалидности в индустриальных обществах. Конечно, иногда политически целесообразно представлять и рассматривать некоторые вопросы отдельно с целью получить поддержку отдельных мер в ходе публичных дебатов. Однако, это поведение отличается от поддержания своей собственной всеобъемлющей компетенции (т.е. системного мышления), как у разработчика политики, конструктора или управленца. Если оппозиция не является по существу отражением угрозы конкретным интересам, они может быть атакована возражающими, особенно если они имеют убедительные доводы о том, что подозрительность и противостояние стратегии основаны на неправильном понимании концепции или неправильного прочтения подтверждений.

Упражнение 2

В какой мере принцип «здравоохранение для всех» может помочь принимающим решения справиться с политическими и этическими вызовами, возникшими при создании социально-экономической политики в здравоохранении в Вашей стране? Рассмотрите этот вопрос в отношении:

(i) конкретной недавней политики в сфере здравоохранения или изменения в политике (или предложения), преимущественно спорного и существенного;

(ii) разных уровней принимающих решения, указанных в Упражнении 1.