Диагностическая видеохирургия

История видеохирургии в педиатрии берет свое начало с публикации Н.Л. Куща и А.Д. Тимченко (1969) о применении лапароскопии у 106 детей пс поводу различных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинно­

го пространства.

В НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН стало возможным развитие эндо­хирургии с 2007 г., когда воедино сложился целый ряд факторов:

■ накоплен большой опыт открытой хирургии;

■ определено место хирургического метода в мультимодальном лечеб­ном подходе;

■ накоплен большой опыт эндохирургии при опухолях у взрослых.

Современный хирург-эндоскопист оснащен целым комплексом аппара­туры, включающим холодный источник света, лапароскоп, троакары, всевоз­можные манипуляторы для выполнения различных вмешательств (биопсии, коагуляции, резекции и т. д), видеокамеру с монитором. Передача света осу­ществляется при помощи волоконной оптики.

Наиболее часто в онкопедиатрии эндохирургия используется с диагности­ческой целью.

Методика выполнения диагностической торакоскопии с биопсией опухолей средостения и плевры. Торакоскопическая резекция легкого.

Положение пациента на операционном столе и обезболивание. Основные требо­вания к анестезии, предъявляемые при торакоскопических вмешательствах в онкопедиатрии:

• не должно быть никаких медицинских противопоказаний, как для прове­дения анестезии, так и для выполнения самой операции;

• легкое на оперируемой стороне должно находиться в спавшемся состоя­нии, чтобы хирург имел возможность хорошего обзора всей плевральной полости, грудной стенки и поверхности легкого, для чего в педиатрии ис­пользуется внутриплевральное введение CO₂.

Инструментарий.Для проведения торакоскопических вмешательств необ­ходимы специальные торакоскопические инструменты. Инструменты для лапароскопических операций также могут использоваться при торакоско­пии. Кроме того, многие инструменты обычно применяемые в торакальной хирургии, такие как окончатые зажимы (для захватывания легочной ткани), кюретки (для декортикации легкого при эмпиеме) и длинные изогнутые за­жимы (для захватывания тампонов), могут быть использованы также и при торакоскопических вмешательствах через небольшие (миниторакотомные) разрезы грудной стенки.

f^a ~ -".^,-^,?^,--l -

Используются косые видеоскопы под углом 45 . Диаметр используемого чаще всего торакоскопа составляет 10 мм. У детей до 1 года мы применяется торакоскоп 5 мм.

Для облегчения проведения операции монитор устанавливается ближе к голове или ногам ребенка в зависимости от расположения патологического процесса в верхней или нижней доле.

В качестве освещения используется ксеноновый источник света. Все опе­ративные вмешательства записываются на DVD-rekorder.

Основные инструменты для выполнения торакоскопических операций:

■ эндоскопические ножницы с тупыми браншами (многоразовые);

■ зажимы (атравматичные и грубые);

■ набор инструментов для биопсии;

■ система для ирригации и эвакуации жидкости (многоразового исполь­зования);

■ иглы для пункции патологического очага;

■ электрокоагулирующие инструменты (ножницы, диссекторы и аспира­тор);

■ эндоскопические линейные степлеры (пластиковый перезаряжаемый эндоскопический сшивающий аппарат). Аппарат длиной 30 мм накла­дывает два тройных ряда титановых скрепок и рассекает ткань между ними).

Положение пациента на правом или левом боку зависит от расположения интересующего объекта, как правило, подкладывается валик на уровень мече­видного отростка.

Показаниями для выполнения торакоскопической биопсии плевры или средостения являются обнаруженные при PKT образования, инфильтратив­ные новообразования плевры или средостения, которые невозможно подвер­гнуть трансторакальной пункции.

Очень важно, чтобы ткань для исследования бралась из нескольких мест. Необходимо отметить, что нередко при расположении опухоли в средосте­нии анатомия сосудов и нервов изменена. Биопсию следует выполнять осо­бенно осторожно, когда нет возможности четко проследить магистральные сосуды. После выполнения биопсии в плевральной полости оставляется дре­нажная трубка, которая затем соединяется с банкой Боброва.

Клиновидная резекция легкого. Показаниями для выполнения диаг­ностической торакоскопической резекции легкого является наличие объем­ного образования, по данным PKT, не доступного для выполнения транстора­кальной аспирационной биопсии.

Торакоскопический метод позволяет легко и без осложнений удалять как солитарные, так и множественные небольшие периферические образования и узловые уплотнения легочной ткани.

Наиболее подходящими для торакоскопической клиновидной резекции легкого с помощью степлера являются субплевральные узлы и узлы, распо­ложенные около латеральных краев легочных щелей и долей. В этих местах

технически просто захватить паренхиму легкого, наложить степлер и иссечь клиновидный участок ткани без большой деформации легочной ткани.

Разрез для извлечения можно увеличить таким образом, чтобы легко мож­но было извлечь препарат.

После удаления препарата из плевральной полости плевральная полость дренируется. Дренажная трубка устанавливается в тот момент, когда легкое на­ходится еще в спавшемся состоянии. Затем легкое включается в акт дыхания.

При расположении объемного образования внутри легочной паренхимы используют методики предоперационных разметок.

Методика выполнения предоперационной разметки якорной иглой и метиленовым-синим интрапаренхиматозных очагов в легких под контролем компьютерной томографии. После обнаруже­ния при KT искомого объемного образования при помощи меток отмечает­ся его проекция на коже. Затем выполняется стандартная местная анестезия. После этого под контролем KT в зону опухоли вводится якорная игла.

Во время операции в плевральной полости отчетливо визуализируется якорная игла, облегчающая выполнение инструментальной пальпации.

После этого на расстоянии от 2 до 5 см от места входа проводника в легоч­ную ткань (в зависимости от размеров очага и глубины его расположения) выполняется резекция легкого эндоскопическим сшивающим аппаратом.

В некоторых случаях применяется методика предоперационной размет­ки при помощи метиленового-синего. Под контролем KT в зону опухолево­го поражения водится 1-2 мл красителя. Затем торакоскопически с помо­щью сшивающего аппарата выполняется резекция маркированного участка легкого.

Методика выполнения диагностической лапароскопии с биопсией объемного образования органов брюшной полости, малого таза и забрюшиннго пространства.

Положение пациента на операционном столе и обезболивание. Основные требо­вания к анестезии, предъявляемые при лапароскопических вмешательствах:

• не должно быть никаких медицинских противопоказаний как для прове­дения анестезии, так и для выполнения самой операции;

• у детей до 1 года особое внимание следует уделить инсуфляции CO₂в брюшную полость. Давление не должно превышать 5 мм водного стол­ба.

Инструментарий. Инструменты для лапароскопических биопсий практиче­ски не отличаются от инструментов, использующихся для диагностических торакоскопий.

Положение монитора ближе к голове или ногам ребенка зависит от распо­ложения патологического процесса в малом тазу или в области эпигастрия.

Показаниями для выполнения лапараскопической биопсии является выяв­ленное при УЗИ, PKT или MPT образование неясного генеза, требующее мор­фологической верификации.

Противопоказаниями для выполнения лапароскопической биопсии явля­ются невозможность ребенка перенести наркоз и огромные размеры опухо­ли, не позволяющие установить порты.

В зависимости от расположения области интереса ребенок укладывается на правый или левый бок.

Общими принципами при выполнении лапароскопии является уста­новка первого порта, создание пневмоперитонеума и принципы располо­жения портов для манипуляции. В нашей практике применяется так на­зываемый «слепой» метод установки первого порта. Для этого рассекается кожа в параумбиликальной области, обычно сбоку или снизу, в брюшную полость вводится игла Вериша. Давление, создаваемое в брюшной поло­сти, зависит от размера брюшной полости и варьирует от 5 до 12 мм вод­ного столба. Обычно устанавливается три порта, расположение которых определяется топикой опухоли.

Биопсия опухолей забрюшинной локализации. В зависимости от топики опухоли выполняется мобилизация восходящего или нисходяще­го отделов ободочной кишки. После визуализации магистральных сосудов ткань для исследования берется из нескольких мест. Особенно осторожно следует выполнять биопсию, когда невозможно проследить крупные сосу­ды, проходящие в опухоли. Необходимо иметь наготове марлевый тампон для прижатия им источника массивного кровотечения.

Биопсия опухолей органов и тканей малого таза. Особенностью биопсии опухоли этой локализации является необходимость проследить подвздошные сосуды, нервы и мочеточники.

В диагностике целостности ободочной кишки во время выполнения об­ширных эндоскопических резекций опухолевых образований слизистой ободочной кишки используется также лапароскопия.

На данный момент не остается сомнений, что диагностические торако- и лапароскопия являются эффективными методами для морфологической ве­рификации диагноза.