Анализ диагностических ошибок у больных эритемами

Всего под нашим наблюдением в период с 2006 по 2013 годы находилось 306 больных различными клиническими формами эритем. На прием поступило 2215 больных с кольцевидными эритематозными высыпаниями: первично обратились 1138 больных, с установленными ранее диагнозами - 1077 больных.

Нами предприняты попытки систематизации диагностических ошибок по этапам наблюдения. Можно выделить ошибки, допущенные на этапе первичного осмотра и сбора анамнеза – I этап, и ошибки, допущенные на этапе интерпретации результатов исследований - II этап.Таким образом, наибольший процент ошибок наблюдали при диагностике в группе фигурных эритем: нейтрофильной эритемы детей –у 3 больных из 5 с данным диагнозом (60%), фигурной персистирующей эритемы - 3 больных из 7 (42,90%), у 8 больных кольцевидной центробежной

эритемой из 19 (42,1%), мигрирующей эритемы –5 случаев из 37 (13,51%). В целом по группе фигурных эритем диагностические ошибки были допущены у 19 из 96 больных, что составляет 20,4%. Высокий процент диагностических ошибок объясняется низкой частотой встречаемости данной нозологии, и, как следствие – выпадением ее из поля зрения специалистов. Также при диагностике инфекционной эритемы- в 50%/27 случаев отмечены диагностические ошибки, среди больных фиксированной эритемой - у 15,5%/11 больных, среди больных многоформной экссудативной эритемой - у 12,5%/11 больных. При анализе ошибок

в целом по группе эритем определили, что наиболее часто (в 76,1% случаев - у 54 больных) диагностические ошибки были допущены на I этапе. На всех этапах ошибки могут быть вызваны различными факторами, в зависимости от которых мы условно разделили на 3 группы: группа 1 включает особенности диагностического мышления и отсутствие диагностического алгоритма.

92

Результаты анализа диагностических ошибок у больных эритемами

Таблица 14.

Клинические проявления у 306 больных эритемами «как исторически сложившимися и признанными в современной дерматологической литературе и практике нозологическими формами обычно с невыясненной этиологией и патогенезом» разнообразны и были представлены воспалительными пятнистыми высыпаниями, которые в зависимости от формы, очертаний и частичного разрешения элементов по периферии приобретали вид дугообразных (арциформных) очагов, которые наблюдались у 21,5%/20 больных, кольцевидных (аннулярных) очагов, появлявшихся первично или формировавшихся в результате эволюции арциформных очагов – наблюдались у 74,2%/69 больных.

Арциформные Кольцевидные Полициклические

Разнообразие форм очагов при фигурных эритемах,

% больных

74,2

Кольцевидные очаги

35,5

Полициклические очаги

21,5

Арциформные очаги

Рис. 3. Формы очагов при фигурных эритемах

Также для исследованных эритем характерен полиморфизм клинических проявлений, который наблюдался у 39,78%/37 больных фигурными эритемами: у 15,05%/14 больных высыпания характеризовались уртикарным компонентом, что определяло сложность проведения дифференциальной диагностики с крапивницей, особенно ее кольцевидным типом. Вторичные изменения в виде шелушения и корочек в области очагов выявлены у 24,73%/23 больных фигурными эритемами. Среди больных очаговыми эритемами высыпания характеризовались полиморфизмом у 20%/23 больных (у 25,35%/18 больных ФЭ и у 12,96%/7 больных инфекционной эритемой). Среди больных МЭЭ геморрагический характер высыпаний наблюдали у 6,82%/6 больных, наличие уртикароподобных высыпаний в местах очагов МЭЭ выявили у 12,5%/11 больных. Среди больных МЭЭ мономорфная папулезная сыпь наблюдалась только у 11,36%/10 больных. Таким образом, в целом для группы больных исследованными эритемами характерен полиморфизм высыпаний в результате эволюции элементов, выявленный у 45,1%/138 больных, что обусловливает высокий процент диагностических ошибок в исследуемой группе.

Другой особенностью клинического течения эритем является распространенность высыпаний, выявленная у 67,64%/207 больных исследованными эритемами, в том числе 46,24%/43 больных фигурными эритемами (при МЭ у 8, ЭКЦ у 11, ревматической эритеме Лендорфа-Лейнера - 9, фигурной персистирующей эритеме -4, нейтрофильной эритеме - 4, эозинофильной кольцевидной эритеме - 3, эритеме Гаммела у 4 больных) и 60,8%/76 больных очаговыми эритемами (у 30,98%/22 больных фиксированой эритемой и 100%/54 больных инфекционной эритемой).

Дифференциальная диагностика фигурных эритем затруднительна как в составе самой группы, так и с другими дерматозами, которые могут быть

представлены в виде фигурных эритематозных высыпаний – крапивницей, диссеминированной кольцевидной гранулемой, подострой красной волчанкой, уртикарным васкулитом. Кроме этого, диагностика фигурных эритем, в особенности эозинофильной кольцевидной эритемы, а также МЭЭ с крапивницей осложняется, как было указано выше, наличием уртикарных высыпаний или уртикарного характера отдельных высыпаний при эритемах. В то же время кольцевидный характер очагов при крапивнице также затрудняет проведение дифференциальной диагностики с другими эритематозными кольцевидными высыпаниями.

В нашем исследовании в результате дифференциальной диагностики эритематозных кольцевидных высыпаний была диагностирована крапивница с кольцевидным характером высыпаний (кольцевидный тип, крапивница многоформная [104, 309, 330] у 21 больного. Начало заболевания характеризовалось появлением пруригинозных макулопапул, которые в результате быстрого роста формировали кольцевидные, полициклические или арциформные эритематозные очаги, регрессирующие в срок до 24 часов. Отдельные высыпания разрешались в центральной зоне, единичные были ярко-красного цвета с цианотичным оттенком, имитируя мишеневидные высыпания многоформной эритемы. Для клинической картины кольцевидной крапивницы было характерно отсутствие везикул, пузырей и поражения слизистых оболочек.

Нами было диагностировано 54 больных инфекционной эритемой, из них было 28 детей и 26 взрослых. Клиническая картина на момент первичного осмотра была представлена эритематозной макуло-папулезной сыпью. Патогномоничный симптом инфекционной эритемы - выраженная эритема щек, имеющая вид следа пощечины (на носу в виде бабочки) наблюдался у 32 больных. Второй патогномоничный, но более поздний симптом - эритематозная сыпь в виде

сетчатого, кружевного или мраморного рисунка, имеющего гирляндоподобный вид, с локализацией на коже туловища, разгибательных (тыльных) поверхностях верхних и нижних конечностей, появляющаяся в результате обратного развития макуло-папулезной сыпи, наблюдалась у всех 54 больных и явилась основанием для проведения дифференциальной диагностики с другими фигурными эритемами, а также неспецифическими экзантемами.

В ходе проведения дифференциально-диагностических мероприятий были диагностированы редко встречающиеся фигурные эритемы. Так, ревматическая эритема Лендорфа-Лейнера была диагностирована у 10 больных в возрасте 48-76 лет, у которых выявлена взаимосвязь высыпаний с общим ревматическим процессом. Клиническая картина представлена мелкоточечными пятнами красного цвета с периферическим ростом и последующим формированием поверхностных кольцевидных, арциформных множественных очагов в области туловища и конечностей, характеризующимися быстрым периферическим ростом в области туловища и конечностей. Некоторые из них в процессе слияния образовывали причудливые фигуры, напоминающие географическую карту. Эозинофильная кольцевидная эритема наблюдалась у 5 пациентов (3-х детей в возрасте 3-7 лет и у

2 взрослых в возрасте 38 и 42 лет). Клиническая картина характеризовалась появлением на туловище и конечностях рецидивирующих воспалительных эритематозно-пятнистых высыпаний кольцевидной или полициклической формы, образующихся в результате периферического роста элементов с образованием бордюра и регрессом элементов в центральной зоне очагов. Незначительный зуд в местах высыпаний беспокоил 2 пациентов. Длительность заболевания составила 2,7±1,3 месяца. Эритема извилистая ползучая Гаммела наблюдалась у 4 пациентов

мужского пола в возрасте от 56-72 лет и характеризовалась быстро увеличивающимися в размерах множественными полициклическими, кольцевидными, серпигинозными эритематозными высыпаниями с локализацией в области туловища, сопровождающимися зудом разной интенсивности. Очаги по мере периферического роста приобретали очертания концентрических фигур в виде «среза дерева» с шелушением в области периферического бордюра. В результате обследования эти пациенты в дальнейшем были направлены к онкологу. Нейтрофильная фигурная эритема, диагностированная у 5 детей, характеризовалась появлением полицикличных и аннулярных эритематозных высыпаний в области лица, шеи, бедрах, голенях, ягодицах, с периферическим бордюром и очищением в центре, центрифужным ростом очагов и полным их регрессом в течение 3-8 недель.