ГЛАВА 8. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ результатов проведённого исследования позволяет сделать предположение, что при прогрессировании заболевания и декомпенсации печеночной функции у пациентов увеличивается риск развития инфекционного процесса различной локализации.

Так, при оценке состояния пациента только появление и/или прогрессирование геморрагического синдрома, выраженность желтухи и болевого синдрома достоверно чаще встречались у больных с ЦП при развитии инфекции. Это можно объяснить особенностями развития инфекционного процесса с вовлечением в инфекционный процесс свертывающей и противосвертывающей системы крови, развитием вторичного ДВС-синдрома, активацией системы воспаления с выбросом большого количества противовоспалительных агентов, что способствует преобладанию в клинической картине вышеописанных синдромов.

Оценка гемодинамических нарушений (гипотония, тахикардия, увеличение частоты дыхания), которые часто являются основным проявлением синдрома интоксикации в общей популяции больных с бактериальными инфекциями различной локализации, также имела ряд особенностей у обследованных больных. Как было показано в главе III, все описанные ранее гемодинамические изменения встречаются практически у каждого пациента с декомпенсированным ЦП, даже при полном отсутствии инфекционного процесса. Наличие гипотонии легко объясняется централизацией кровообращения у больных с отечно-асцитическим синдромом при декомпенсации ЦП, формированием гепатокардиального синдрома. Тахикардия может отсутствовать у больных с ЦП, учитывая часто проводимую терапию В- блокаторами и необходимость «искусственного» уменьшения частоты

сердечных сокращений с целью профилактики кровотечения из вен верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Тахипноэ, так же как и гипотония, может носить компенсаторный характер вследствие развития гепатопульмонального синдрома, выраженности отечно-асцитического синдрома на фоне декомпенсации ЦП.

Только температурная реакция показала достоверное повышение у больных с ИО. Однако при анализе этого показателя не стоит забывать, что у пациентов с тяжелыми формами ОАГ с выраженной мезенхимально­воспалительной реакцией лихорадка носит не инфекционный характер и обусловлена асептическими некрозами гепатоцитов с высвобождением большого количества пирогенных веществ.

Таким образом, при осмотре пациента и оценке его физикального статуса только изменение гемодинамических показателей на фоне терапии, а также нарастание визуальных признаков геморрагического синдрома и желтухи, возникновение и прогрессирование болевого синдрома может косвенно свидетельствовать о развитии у пациента инфекции.

Изменения, выявленные при оценке физикального статуса пациента с ЦП, требуют дальнейшей диагностики возможного очага инфекции. Применение «рутинных» методов обследования у данных больных также связано с рядом особенностей и отличается от использования таких методов в общей группе пациентов с инфекцией.

Так, оценка воспалительных маркеров в общем анализе крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы, повышение СОЭ, снижение гемоглобина, количества тромбоцитов) у пациентов с ЦП имеет свою специфику. Общеизвестно, что декомпенсация ЦП приводит к развитию гиперспленизма, сопровождающемуся угнетением трех ростков кроветворения. У больных с ЦП

и ИО может отсутствовать лейкоцитоз, что может стать причиной неправильной интерпретации данных изменений и поиска возможных источников бактериальной инфекции.

В нашем исследовании у больных с инфекцией (I и III группы) лейкоцитоз был достоверно выше, чем в группе больных без ИО. Также нами выявлено, что у больных с инфекцией и летальным исходом статистически значимо был ниже уровень гемоглобина и уровень тромбоцитов.

Таким образом, лейкоцитоз и/или сдвиг лейкоформулы влево у больных с ЦП является достоверным маркером инфекционного воспаления. Особо надо сказать о группе пациентов с ЦП с выраженным лейкоцитозом до 47х10³ мкл, у которых признаков инфекции при тщательном обследовании выявлено не было. Лейкоцитоз >20х10³ мкл часто был проявлением лейкемоидной реакции миелоидного типа, что также требовало проведения дифференциального диагноза с опухолевым поражением костного мозга по типу хронического миелолейкоза. Лейкоцитоз у данных больных был обусловлен тяжестью алкогольного гепатита и активностью мезенхимально-воспалительного синдрома. Следует отметить, что при обнаружении лейкоцитоза и/или изменении лейкоформулы все больных обследовали с целью исключения ИО.

При оценке биохимических показателей у пациентов с ЦП при поступлении в стационар и динамическом наблюдении зафиксированы достоверно более низкие значения ПТИ у пациентов с ЦП и ИО (I группа), что, вероятнее всего, обусловлено не только тяжестью основного заболевания, но и явлениями инфекционного процесса с развитием СВР и ПОН. Однако, как и в отношении показателей общего анализа крови, интерпретация изменений биохимических маркеров была крайне затруднительна и при наличии инфекции, и при ее отсутствии. Это хорошо видно на основании данных больных c летальным исходом (III и IV группы): так, в обеих

группах были выявлены выраженные нарушения белково-синтетической функции печени, синдром цитолиза, холестаза. Надо сказать, что значимой положительной динамики улучшения биохимических показателей в обсуждаемых группах не отмечено. То есть допустимо предположить, что инфекция может утяжелять степень печеночно-клеточной недостаточности у больных с ЦП, но «правильная» интерпретация биохимических показателей не всегда возможна у данных пациентов.

При проведении межгруппового статистического анализа достоверные изменения при наличии ИО у пациентов I группы выявлены лишь только в отношении показателей азотистого обмена, уровня альбумина и ПТИ. Те же закономерности отмечены и в отношении больных с летальным исходом и ИО (III группа). Статистический анализ данных у больных с летальным исходом без инфекционного процесса (IV группа) показал, что уровень азотемии, цитолиз, холестаза, явления гепатоцеллюлярной недостаточности были достоверно выше, чем в I группе, и практически не отличались от результатов в III группе. Таким образом, можно предполагать, что изменения биохимических маркеров у больных с ЦП могут быть связаны с инфекционным процессом, но у больных с неблагоприятным прогнозом являются не предиктором ухудшения состояния, а чаще всего следствием развития ПОН на фоне декомпенсации ЦП.

Анализируя показатели общего анализа мочи, мы установили, что у больных с инфекцией достоверно чаще выявлялась бактериурия, лейкоцитурия, сопровождающаяся изменением в анализе мочи по Нечипоренко и положительными бактериологическими посевами с высоким титром микроорганизмов (>10⁶мкл/мл). У части пациентов без инфекционного процесса также наблюдались различные отклонения от нормы, но следует отметить, что в данном случае наблюдались корреляционные зависимости изменений в анализах, обусловленные явлениями токсической нефропатии на фоне алкогольного поражения почек, ГРС, а также транзиторной бактериурией.

Как уже было сказано в 3 главе, нами с целью более точной диагностики возможного инфекционного процесса проводилось исследование биохимических маркеров воспаления (фибриноген, протеин С, D-димеры, СРБ, ЦИК, РФ).

Согласно данным литературы, большинство исследуемых показателей являются белковыми молекулами и синтезируются в печени в ответ на воспалительные процесс инфекционной, а также неинфекционной природы. Следовательно, у больных с нарушением синтетической функции печени, к которым относится и ЦП, синтез маркеров воспаления будет нарушен или изменен, и интерпретация данных показателей с целью диагностики инфекции крайне затруднительна.

При проведении анализа маркеров воспаления отмечены достоверные результаты лишь в отношении уровня D-димеров и СРБ. По-видимому, применение всех вышеописанных маркеров с целью верификации возможного инфекционного процесса у больных с ЦП нецелесообразно.

В нашем исследовании у больных с инфекцией в I группе зафиксированы достоверно более высокие показатели уровня D-димеров и СРБ при поступлении в стационар, при динамическом наблюдении отмечено снижение уровня данных маркеров, статистических закономерностей выявлено не было. В III группе также отмечен высокий уровень D-димеров и СРБ, без значимого снижения к третьей неделе госпитализации, что можно объяснить более тяжелым течением основного заболевания у больных с летальным исходом. Отсутствие значимой клинической динамики биохимических маркеров воспаления в данной группе к 21-24 суткам госпитализации, вероятнее всего, обусловлено тяжестью печеночно-клеточной недостаточности и более неблагоприятными прогнозами для пациента. Следует отметить, что у пациентов без инфекции также наблюдалось повышение уровня D-димеров, СРБ, но при этом достоверности повышения этих маркеров в исследуемых группах не зафиксировано. Межгрупповое сравнение пациентов I и II групп

показало, что статистически значимо уровень данных маркеров был выше при наличии ИО. А при оценке показателей у больных с ИО I и III групп у больных с летальным исходом не было замечено положительной динамики снижения уровня D-димеров и СРБ и было зафиксировано прогрессивное снижение протеина С и фибриногена, что, вероятнее всего, не только обусловлено активностью инфекционного процесса, но и явилось признаками неблагоприятного течения заболевания. В IV группе также наблюдалось повышение уровня D-димеров и СРБ, снижение протеина С. Статистически значимых закономерностей в сравниваемых группах не зафиксировано; по- видимому, у пациентов с ЦП и с летальным исходом, даже в отсутствие ИО, биохимические маркеры воспаления отражают не только реакцию на микробную агрессию, но и являются предикторами более тяжелого течение цирроза печени и связаны с активностью мезенхимально-воспалительного синдрома.

Таким образом, для уточнения диагноза и поиска возможного очага инфекции можно применять биохимические маркеры воспаления, а именно оценивать уровень D-димеров и СРБ. Однако следует относиться к изменению данных показателей как к дополнительному фактору, указывающему на наличие ИО,и интерпретировать полученные результаты только в соотнесенности с полным и всесторонним обследованием организма на предмет инфекции.

Нами для более тщательной диагностики ИО был использован метод LAL-теста с целью обнаружения эндотоксина грамотрицательных бактерий в крови. При анализе данных проведенного обследования пациентов с ЦП следует обратить внимание на следующее: в I и III группе пациентов с ЦП и ИО при обнаружении инфекционного процесса отмечено стойкое и достоверное повышение уровня эндотоксина крови, при этом прослеживаются особенности в темпах повышения и снижения эндотоксина крови в зависимости от тяжести

ИО, а также от характера инфекционного процесса (внебольничная или назокомиальная флора).

Так, в I группе изначально повышенный уровень эндотоксина крови снизился к 21-24 суткам госпитализации. Активность инфекционного процесса в I группе сопровождалась достоверным повышением уровня лейкоцитов, содержания D-димеров, эндотоксина крови без статистически значимых изменений остальных маркеров воспаления, что, вероятнее всего, как уже упоминалось выше, может быть обусловлено нарушением синтетической функции печени.

В III группе также отмечен достоверный рост уровня эндотоксина, лейкоцитов и СРБ крови к 21-24 суткам госпитализации, что может быть связано с развитием более тяжелых (назокомиальных) инфекций (БЭ, СБП, пиелонефрит).

В II группе у пациентов с ЦП и без ИО статистически достоверных повышений маркеров воспаления не выявлено.

При анализе показателей пациентов IV группы зафиксировано повышение уровня эндотоксина крови у пациентов с ЦП и без ИО, статистически достоверных различий при этом не отмечено.

Повышение эндотоксина у пациентов с ЦП при отсутствии инфекционного процесса, вероятнее всего, может быть обусловлено бактериальной транслокацией. На это указывают положительные ре зультаты ВДТ у больных исследуемых групп, а также признаки СИБР в анализе кала на дисбактериоз. Исходя из вышеизложенных результатов можно расценивать повышение уровня эндотоксина как достоверный маркер эндотоксинемии и возможного инфекционного процесса у пациентов с ЦП.

Для оценки степени эндогенной интоксикации нами также использован ЛИИ. При анализе данного показателя выявлено достоверное повышение уровня ЛИИ до 4 усл.ед. у пациентов I группы и до 6 усл. ед у больных III группы. Данные изменения свидетельствуют о выраженной эндогенной

интоксикации, что, по-видимому, обусловлено наличием бактериальных эндотоксинов в крови. В группах без ИО было отмечено и повышение ЛИИ, но повышение было незначительное - до 2 усл. ед., что соответствует легкой степени эндогенной интоксикации. Поскольку у части пациентов без ИО был отмечен также рост СРБ и эндотоксина крови, можно предположить, что данное повышение связано с явлениями БТ и наличием эндотоксина бактерий в крови.

Таким образом, анализируя все вышеизложенные данные, мы можем сделать вывод, что только оценка всех результатов обследований в совокупности может способствовать правильной диагностике ИО. Наличие у больного с ЦП лейкоцитоза, изменения лейкоформулы, стойкое повышение уровня ферментов цитолиза, нарастание желтухи, а также повышение D- димеров и СРБ с явлениями прогрессивного снижения синтетической функции печени, сопровождающиеся высокими показателями ЛИИ и уровня эндотоксина, с наибольшей вероятностью свидетельствуют о развитии у пациента инфекционного процесса.

При анализе течения инфекции у пациентов с ЦП выявлены следующие особенности бактериальных инфекций. Так, в нашем исследовании чаще всего диагностировалось обострение мочевой инфекции: в 1 группе у 48 больных выявлены признаки обострения пиелонефрита или инфекции нижних мочевых путей, а в III группе - у 19 пациентов из 41. Эти данные несколько отличаются от результатов литературы: согласно зарубежным авторам, чаще всего у пациентов с ЦП был диагностирован СБП [8-11]. Из особенностей течения данной инфекции следует отметить, что она чаще встречалась у представительниц женского пола среднего возраста. При оценке жалоб пациента специфическая клиническая картина наблюдалась лишь у 12 пациентов. Чаще всего инфекция проявлялась изолированным мочевым синдром: бактериурией, лейкоцитурией, снижением относительной плотности мочи. Наличие лихорадки было нехарактерно и зафиксировано только у

3 пациентов с ЦП и инфекцией. Надо отметить, что у большинства больных с инфекцией мочевых путей ухудшение состояния было обусловлено нарастанием явлений ПЭ. Эти изменения характеризовались нарушением ритма сна и бодрствования, замедлением выполнения ТСЧ и теста обратного счета, изменением почерка.

Таким образом, у больных I и III групп обострение мочевой инфекции чаще всего являлось первичным источником инфекционного процесса, а другие ИО выявлены при проведении лечения и наблюдения за пациентом и относились к нозокомиальной группе бактериальных заболеваний. В обеих группах отмечено частое отсутствие специфических жалоб пациента, невыраженная клиническая картина заболевания. У большинства больных ЦП нарастание ПЭ явилось единственным или первичным симптомом ИО. При этом у пациентов с летальным исходом повышение уровня лейкоцитов крови, изменения в биохимическом анализе крови, в общем анализе мочи были более выражены, чем в группе выживших больных.

По данным микробиологического обследования наиболее часто инфекции мочевых путей были ассоциированы с грамотрицательными бактериями (E.coli; Enterobacter faecalis), что не отличается от данных литературы о частоте выявления микроорганизмов у больных с инфекцией мочевых путей в общей популяции. У части пациентов обострение пиелонефрита было обусловлено нозокомиальной флорой (синегнойная палочка, ацинетобактер), и данное обострение инфекции было связано с длительным пребыванием пациента в отделении интенсивной терапии, а также установкой мочевого катетера с целью контроля диуреза. У 11 больных, что составило 22%, выявлены ассоциации двух и более микробов, которые вызывали обострение мочевой инфекции. Определение чувствительности бактерий к а/б препаратам в нашем исследовании свыидетельствует, что практически все грамотрицательные бактерии были резистентны к фторхинолонам I поколения (ципрофлоксацин), цефалоспоринам III поколения (цефтриаксон, цефатоксим) и к а/б препаратам

пенициллинового ряда (амоксициллин). Следовательно, применение данных групп препаратов с целью профилактики развития ИО у больных с ЦП недостаточно эффективно, а в ряде случает даже губительно вследствие высокой антибиотикорезистентности к выявленным микроорганизм ам . При этом почти все микроорганизмы чувствительны к а/б препаратам широкого спектра действия групп резерва (меронем, имипенем, ванкомицин и др.).

У части пациентов наблюдались признаки СВР, что требовало проведения более интенсивного лечения. Поскольку мочевые инфекции являлись самыми распространёнными, можно предположить, что это связано с явлениями портальной гипертензии, асцитом и сохранением на этом фоне мочеточниковых рефлюксов и пузырной дисфункции.

На втором месте по частоте встречаемости у обследованных больных были диагностированы заболевания бронхолегочной системы, а именно у 21 больного I группы и у 22 больных III группы. Как и диагностика вышеописанных инфекций, выявление заболеваний дыхательной системы было связано с рядом особенностей. Общеизвестно, что для патологии бронхолегочной системы характерны жалобы на явления интоксикации (лихорадка, тахикардия), появление одышки, кашля, затруднени е дыхания, признаки дыхательной недостаточности, снижение сатурации крови и др. Однако интерпретация данных симптомом у больных с ЦП связана с рядом особенностей. Так, у пациентов с декомпенсированным ЦП, наличием отечно - асцитического синдрома часто диагностируются жалобы на затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха, одышку, которые обусловлены нарушением биомеханики дыхания на фоне высокого стояния купола диафрагмы у больных с асцитом, гидротораксом, связанным с явлениями портальной гипертензии и белковой недостаточностью, также немаловажную роль в сложностях диагностики инфекций бронхолегочной системы играют клинические проявления ГПС. Тахикардия, тахипноэ, как уже было описано

выше, часто обусловлены непосредственной тяжестью ЦП, связаны с развитием системных осложнений, централизацией кровообращения.

Следует отметить, что, как и при инфекциях мочевой системы и СБП, часто одним из первых проявлений инфекций бронхолегочной системы являлись признаки нарастания явлений ПЭ (инверсия ритма сна и бодрствования, изменения почерка, замедление при выполнении ТСЧ и ТОЧ).

Поэтому всем пациентам с подозрением на инфекционный процесс в легких в обязательном порядке проводилась рентгенография органов грудной клетки при поступлении в стационар, а также при ухудшении состояния пациента, признаках ДН, нарастании лейкоцитоза, снижении синтетической функции печени. Только у 9 больных I группы при поступлении в стационар по данным рентгенографического исследования грудной клетки выявлены инфильтративные изменения, характерные для пневмонии, а в III группе пневмоническая инфильтрация зафиксирована лишь у 4 пациентов. Следовательно, только у 12 пациентов I группы и 18 больных III группы пневмония была диагностирована через 3 суток от момента госпитализации и относилась к нозокомиальным инфекциями.

Наряду с оценкой клинического анализа крови, биохимического анализа всем пациента при подозрении на инфекцию бронхолегочной системы проводилось исследование мокроты с оценкой цитологии, бактериологии, посева. Выявлено, что у пациентов с инфекцией обеих групп при развитии пневмонии в мокроте в большом количестве определялись лейкоциты, а приблизительно у половины больных, как в I, так в III группе, отмечено большое количество дегенеративных форм лейкоцитов с фрагментацией ядер, что косвенно свидетельствовало о тяжести течения заболевания.

При проведении бактериологического исследования мокроты и бронхиальных смывов положительные посевы выделены только у 9 больных с пневмонией (Kl. pneumonia; E. Coli), у одного больного acinetobacter spp., при этом у 3 пациентов отмечалось сочетание бактериальной флоры и грибов

(Kl. pneumonia+Candida albicans). По данным антибиотикограммы зафиксированы те же изменения, что и при иных локализациях инфекционного очага, а именно резистентность микроорганизмов к многочисленным а/б препаратам широкого спектра действия различных групп, при этом чувствительность сохраняется только к а/б препаратам групп резерва.

Следует отметить, что при наличии нозокомиальной пневмонии у пациентов I группы данная инфекция сочеталась с обострением пиелонефрита - у 5 пациентов. При этом, как уже было сказано выше, именно пиелонефрит являлся первичной инфекцией. У 2 пациентов при наличии и пиелонефрита, и пневмонии течение заболевания осложнилось септических процессом, завершившимся благополучным исходом с выпиской пациентов из стационара. В III группе у пациентов с инфекцией и летальным исходом выявлено большее разнообразие в сочетании инфекций различной локализации: так, обострение пиелонефрита диагностировано у 6 пациентов, у 2 пациентов был обнаружен ИЭ, у одного больного - СБП, у 4 пациентов - сепсис. При этом у 2 пациентов сепсис развился на фоне пневмонии и ИЭ, а у 2 других больных на фоне сочетания пиелонефрита и пневмонии. У одного больного был выявлен абсцесс селезенки.

На третьем месте по частоте встречаемости у обследованных пациентов диагностирован СБП (у 21 больного I группы и у 3пациентов III группы). Как особенность течения данной инфекции следует отметить частое отсутствие специфических жалоб: так, только у 3 больных в I группе были жалобы на боли в животе, гипертермия зафиксирована лишь у 4 пациентов в I группе; у больных в III группе специфических жалоб, повышения температуры тела не отмечено. Часто СБП дебютировал с недостаточного ответа на диуретическую терапию, а также с усиления азотемии и снижения темпа диуреза. У всех пациентов с инфекцией выявлены выраженные изменения показателей белково­синтетической функции печени, и если у больных I группы по мере купирования бактериальной инфекции отмечено улучшение данных

показателей, то в III группе больных с неблагоприятным прогнозом положительной динамики не выявлено. Следовательно, можно сделать вывод, что при наличии выраженной лейкоцитарной реакции, прогрессивного снижения печёночной функции, отсутствии положительной динамики на фоне проводимой этиотропной терапии течение СБП у пациентов с ЦП имеет более неблагоприятный прогноз.

У всех больных обеих групп (I и III), как и при инфекциях мочевой системы, отмечены признаки усугубления ПЭ: усиление заторможенности, сонливости, увеличение времени выполнения ТСЧ, задержки при выполнении теста обратного счета, изменения характера почерка. Как уже говорилось выше, немотивированное нарастание ПЭ появлялось раньше, чем непосредственные проявления СБП.

Таким образом, усугубление ПЭ, появление лейкоцитоза в общем анализе крови, азотемия и ее прогрессивное нарастание у больных с ЦП и асцитом требовали дополнительного обследования и выявления возможного очага инфекции.

Всем обследованным пациентам проводилось исследование АЖ с микроскопией, цитологией, биохимическим анализом. Установлено, что у больных с СПБ достоверно чаще в биохимическом исследовании наблюдалось снижение уровня общего белка, альбумина, повышение СРБ, ЛДГ, глюкозы. При этом у больных с инфекцией и летальным исходом данные изменения были более выраженными, чем у выживших пациентов с инфекцией.

Следует отметить, что при оценке биохимии АЖ сравнени е показателей групп статистически достоверных различий не показало. Однако, учитывая клиническую картину у обследованных больных, можно предполагать, что повышение уровня СРБ в АЖ при снижении показателей общего белка и альбумина, а также повышение глюкозы являются предикторами возможного инфицирования АЖ и развития СБП.

При цитологическом исследовании у пациентов I и III групп наблюдалось повышение ПЯЛ > 250 мм³. Надо отметить, что только у 4 больных I группы не выявлено нарастания количества ПЯЛ, однако зафиксирован положительный результат бактериологических посевов.

При бактериологическом исследовании у 5 (26,3%) пациентов выявлен рост патогенной микрофлоры. У 2 (10,5%) пациентов E. coli и Ent. faecalis соответственно и у 1 (5,2%) Streptococcus B-гемолитический. Как и у пациентов с инфекциями мочевой системы, преобладающая флора - грамотрицательные бактерии. Так же как и при мочевых инфекциях, отмечено наличие резистентности к а/б препаратам: к фторхинолонам I поколения, цефалоспоринам III поколения и к а/б препаратам пенициллинового ряда (амоксициллин). При этом почти все микроорганизмы чувствительны к а/б препаратам широкого спектра действия групп резерва.

Особенности СБП у пациентов с ЦП: бессимптомное течение, невыраженная клиническая картина инфекционного заболевания, немотивированное нарастание ПЭ, развитие диуретирезистентного асцита.

На третьем месте по частоте встречаемости у обследованных пациентов были диагностированы заболевания бронхолегочной системы.

Особое внимание в нашем исследовании уделялось пациентам с редко встречающимися инфекциями. Так, среди больных с летальным исходом III группы у 6 был обнаружен ИЭ. Как известно из литературных источников, ИЭ является достаточно редким заболеванием при ЦП и диагностика его крайне затруднена [147]. Так, в нашем исследовании только у одного больного из 6 диагноз ИЭ был установлен прижизненно, в остальных 5 случаях при проведении аутопсии. По литературным данным, ИЭ чаще всего развивается на измененных клапанах сердца вследствие порока, атеросклеротических изменений, инвазивных манипуляций [148], однако в нашем исследовании у 4 пациентов ИЭ развился на неизмененных клапанах, и только у 2 больных в анамнезе было указание на наличие аортального порока сердца.

Из особенностей течения данной инфекции следует отметить отсутствие выраженной гипертермический реакции: только у одного больного из 6 выявлено повышение температуры тела до 38,5° С. У всех 6 пациентов ИЭ сочетался, как минимум, еще с одним очагом инфекции: у 4 больных с пиелонефритом, а у 2 больных с пневмонией. Обращает на себя внимание то, что у 4 больных с ИЭ течение заболевания осложнилось развитием сепсиса с явлениями ПОН, и, в отличие от больных с другими очагами инфекции, у этих пациентов при присоединении ИЭ чаще встречался геморрагический синдром с постепенным прогрессированием - у 5 больных из 6. Также у всех больных с данной инфекцией были значительно выражены явления ПЭ, соответствующие 3-й степени; у 5 больных по мере прогрессирования заболевания была диагностирована печеночная кома.

При интерпретации показателей общего анализа крови надо обратить внимание на то, что при присоединении ИЭ наблюдалось нарастание лейкоцитоза >20х10³мкл с токсической зернистостью нейтрофилов, что свидетельствует о тяжести инфекционного процесса. В биохимическом анализе крови отмечено наличие азотемии, выраженная синтетическая недостаточность функции печени, а также высокая активность маркеров воспаления (повышение D-димеров, СРБ).

Проведя ретроспективный анализ историй болезни пациентов с ЦП и ИЭ, мы должны констатировать, что интерпретация результатов аускультации тонов сердца в пользу ИЭ была затруднена из-за наличия тахикардии, анемии с изменением аускультативной картины в клапанном аппарате сердца.

У 5 больных был выявлен рост условно-патогенных бактерий (Klebsiella pneumonia). Kl. pneumonia относится к грамотрицательным факультативно­анаэробным бактериям, входит в состав нормальной микрофлоры кишечника, кожи, ротовой полости человека. Данная бактерия является одной из причин развития нозокомиальных инфекций. У одного больного наблюдался рост Ent. faecalis и staphylococcus aureus. По данным литературы, наиболее часто ИЭ

бывает ассоциирован с грамположительной флорой (стафилококки, стрептококки) [149]. Однако в нашем исследовании превалировали пациенты с грамотрицательной флорой, следовательно, можно предполагать, что ИЭ явился следствием БТ у иммунокомпрометированных больных с ЦП.

У всех пациентов с ИЭ отмечена резистентность к самым распространенным а/б препаратам и, как в предыдущих исследованиях, выявлена чувствительность к препаратам группы резерва (имипенем, меронем, ванкомицин).

Таким образом, у большинства пациентов с ЦП и инфекционным процессом в нашем исследовании выявлена резистентность к основным группам а/б препаратов, применяемым в клинической практике для лечения этой группы больных. Данная ситуация, по-видимому, обусловлена частым профилактическим применением цефалоспоринов и фторхинолонов с целью исключения развития возможных инфекций у пациентов с ЦП. В нашем исследовании у 149 больных в анамнезе имелись указания на применение а/б групп фторхинолонов и цефалоспоринов, что впоследствии, вероятнее всего, и способствовало формированию антибиотикорезистентности.

Также к редко встречающимся инфекциям, выявленным в нашем исследовании, относится рожистое воспаление (у 3 пациентов I группы). В двух случаях была диагностирована эритематозно-буллезная форма рожистого воспаления, у одной больной - эритематозная форма рожи с поражением кожного покровов передней брюшной стенки. У одного больного была диагностирована гангрена мошонки, что потребовало перевода пациента в специализированный стационар. У одной больной - периостальный абсцесс нижней челюсти. Данные гнойные инфекции сопровождались гектический лихорадкой, выраженным лейкоцитозом, азотемией, нарастанием цитологического синдрома и холестаза, снижением белково-синтетической функции печени, развитием СРВ и ПОН.

Согласно данным литературы, СВР развивается в организме в ответ на большинство критических ситуаций как инфекционной, так и неинфекционной природы [79-82]. При диагностике ИО у больных с ЦП трудности вызывает не только интерпретация клинико-лабораторной картины, но и диагностика критериев СВР. Нами предложено в качестве дополнительных критериев СВР у больных с ЦП использовать нарастание ПЭ, признаки ДВС-синдрома. ДВС- синдром у больных с ЦП проявляется прогрессивным нарушением свёртывающей и противосвертывающей системы крови (снижением уровня ПТИ, протеина С, антитромбина III), а также визуальными проявлениями (нарастание геморрагического синдрома).

Таким образом, у больных с ЦП ведущей в диагностике ИО является оценка степени ПЭ и клинических признаков ДВС-синдрома. Однако данные показатели только в совокупности с критериями СВР, [заработанными...., дают основания с большей вероятностью предполагать развитие у пациента с ЦП СВР.

Диагностика сепсиса у обследованных пациентов тоже имела свою специфику. У 6 из обследованных 148 больных с инфекцией выявлен сепсис (2 больных в I группе и 4 больных в III группе). Из особенностей течения сепсиса у 3 пациентов с ЦП следует отметить: внезапное возникновение лихорадки, озноба и тахикардии, тахипноэ, нарушение сознания или гипотензию. У других

3 пациентов имело место постепенное развитие ЦП и симптомы интоксикации были выражены незначительно.

Как наиболее ранние симптомы септической реакции нами были определены: появление дезориентации пациентов, нарастание ПЭ, развитие или прогрессирование геморрагического синдром. У всех больных диагностированы артериальная гипотензия и ДВС-синдром. Кроме того, у 2 больных было отмечено развитие сепсис-индуцированной гипергликемии, а у

4 больных - гипогликемии.

В лабораторных показателях зафиксирован лейкоцитоз >20х10³ мкл с развитием лейкемоидноподобных реакций, нарастание азотемии, прогрессивное снижение синтетической функции печени, отсутствие положительной динамики снижения уровня D-димеров и СРБ.

Клиническая картина у больных с сепсисом характеризовалась появлением и нарастанием ПОН с вовлечением в патологический процесс почек, сердечно-сосудистой и дыхательной системы, развитием инфекционно­токсического шока. Со стороны сердечно-сосудистой системы это проявлялось острой сердечной недостаточностью: гипотония, тахикардия, централизация кровообращения со снижением периферического кровообращения. Со стороны дыхательной системы - развитием респираторного дисстресс-сидрома взрослых, тахипноэ, снижением оксигенации крови. Почечная дисфункция характеризовалась развитием преренальной острой почечной недостаточности. Все вышеописанные ухудшения состояния пациента требовали проведения комплекса мер интенсивной терапии. Данные пациенты наблюдались и велись в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации, совместно с врачами-реаниматологами.

Для оценки прогноза заболевания использовались: индекс Меддрей и коэффициент MELD, а также коэффициент MELD_Na. Результаты проведённых обследований показали, что индекс Меддрей был достоверно выше в группах с инфекцией, при этом статистически значимые изменения отмечены в отношении пациентов с инфекционным процессом и летальным исходом.

Анализируя вышеизложенные данные, мы можем сделать вывод, что коэффициент MELD следует расценивать как достоверный прогностический фактор возможного летального исхода у больных с ЦП и как предиктор «утяжеления» состояния пациента при наличии инфекционного процесса, даже при относительно благоприятном прогнозе основного заболевания.

Коэффициент MELD_Naтакже можно использовать как достоверный прогностический фактор возможного летального исхода у больных с ЦП. При

этом обращает на себя внимание то, что повышение уровня MELD_Na, у обследованных больных было несколько выше значения уровня MELD.