ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО ТА ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Після встановлення діагнозу захворювання та визначення його нозологічної форми перед лікарем постає низка питань:

1. Чи закінчився перебіг патологічного процесу?

2. Чи порушений (і наскільки) функціональний стан нирок?

3.

4. Які порушення з боку інших органів і систем є у хворо­го і наскільки вони пов'язані з ураженням нирок?

У табл. ЗО наведено ознаки активності нефропатії. Визна-, чення активності важливе для вибору методу лікування. Так, у разі активного процесу застосовують протиінфекційну, про­тизапальну, імуносупресивну терапію. Якщо процес неактив­ний, то застосовувати ці методи лікування недоцільно. Голов­ним завданням у такому разі є створення найсприятливіших умов для функціонування нирок та проведення симптоматич­ного лікування всіх тих ускладнень, які зумовлені порушен­ням тих чи тих функцій нирок.

Таблиця ЗО. Ознаки активності нефропатії (Є. М. Тарєєв, 1983)

Для оцінки активності процесу і функціонального стану ни­рок проводять загальний аналіз сечі, зокрема, визначають відносну її щільність. За відносної щільності сечі, яка переви­щує 1020, і за відсутності в ній глюкози та значної кількості білка (1 % глюкози збільшує відносну щільність на 0,0037, а 1 % протеїнурину — на 0,00026) концентраційну функцію нирок можна не визначити. Якщо відносна щільність сечі становить до 1020, проводять додаткові дослідження. За низької віднос­ної щільності діагностують гіпостенурію, а якщо порушені концентраційна функція і здатність до розведення та за відносної щільності близько 1010 — ізостенурію. За підозри на порушення функції нирок проводять проби на розведення та концентрацію. З огляду на те, що при початковій нирковій недостатності протипоказані проби із сухоїдінням та з розве­денням, у разі схильності до затримки рідини частіше засто­совують пробу Зимницького, яка є простою та доступною.

Кліренс розраховують за формулою Ван-Слайка:

де C_x — кліренс, U_x — концентрація речовини в сечі, V — діурез у мілілітрах за хвилину, P_x — концентрація речовини в плазмі крові.

До найточніших методів визначення клубочкової фільт­рації слід віднести кліренс інуліну, але, враховуючи певні тех­нічні труднощі в проведенні цього тесту, у клініці, як прави­ло, використовують метод визначення клубочкової фільтрації за ендогенним креатиніном, який за нормального вмісту кре- атиніну в крові майже не відрізняється від інулінового мето­ду. Нормальна клубочкова фільтрація становить 120—130 мл плазми за 1 хв.

Менш поширеним є метод визначення кліренсу сечовини, бо він менш точний. Клубочкова фільтрація є нестійкою ве­личиною, вона змінюється протягом доби, на неї впливають характер харчування, фізична праця та інші чинники.

Ефективний нирковий кровотік визначають найчастіше шляхом одноразового введення ¹³¹І-гіпурану. Розрахунок проводять по кривій виведення ¹³¹І-гіпурану з крові за фор­мулою EHK (ефективний нирковий кровотік):

де T₁∕₂ — час напіввиведення гіпурану, v — об'єм розведен­ня гіпурану. За нормальних умов у дорослої людини ефектив­ний нирковий плазмотік складає 600—650 мл/хв, нирковий кровотік — 1100—1300 мл/хв. Певне значення має визначен­ня здатності нирок до регуляції КОС. Для цього використо­вують визначення pH сечі, секреції аміака, титрованих кислот та екскреції гідрокарбонатів. В організмі здорової людини pH сечі коливається від 4,5 до 7,5. У здорових людей протягом доби виділяється із сечею не більше ніж 50 мг білка. При цьо­му якісна реакція на білок із сульфосаліциловою або азотною кислотою залишається негативною. Білки сечі складаються з альбумінів, церулоплазміну, трансферину, а-макроглобуліну, у-глобуліну, а також білка, який секретується епітелієм зви-

вистих канальців, — уромукоїду Тама—Хорсфала. Якщо виді­ляються білки з відносно низькою молекулярною масою, про- теїнурія може бути селективною; у разі виділення середньо- та високомолекулярних білків — неселективною. Протеїнурію можна розрізняти за походженням: клубочкова, канальцева, надлишкова та нефрогенна (виділення білків ниркового похо­дження). У складі нормальної сечі, як правило, є певна кіль­кість формених елементів крові — еритроцитів та лейкоцитів, а також циліндрів. У здорової людини кількість лейкоцитів у крові не перевищує 4000 в 1 мл або 5 у полі зору мікроскопа. Для отримання точних результатів підраховують кількість лей­коцитів або в стандартному об'ємі (проба за Нечипоренком), або протягом певного часу (проби за Каковським—Аддісом та Амбурже).

У здорової людини за добу виділяється до 1 000 000 еритро­цитів. Макрогематурія — це підвищене виділення еритроцитів із сечею, мікрогематурія — знижене. Еритроцитурія може бути ниркового походження, а також виникати в сечових шляхах. Для виявлення джерела гематурії проводять тристаканну про­бу. Якщо еритроцити виявляються лише в першій порції, то це свідчить, що джерело гематурії міститься в нижчерозташо- ваних сечових шляхах, якщо в другій, — то в сечовому міхурі або у вищерозташованих сечових шляхах. При ураженні нирок еритроцити рівномірно розподіляються в усіх трьох порціях сечі. Циліндри мають лише ниркове походження і утворюють­ся внаслідок осідання білка в просвіті канальців. Разом з тим немає прямої залежності між кількістю білка в сечі та циліндрурією. Циліндри поділяються на гіалінові, клітинні (їх білкова основа вкрита еритроцитами, лейкоцитами або епітеліальними клітинами), воскоподібні та зернисті.

Гіалінові циліндри мають ніжну гомогенну структуру. Вони можуть виявлятись і в здорових людей, але кількість їх не пе­ревищує IOO в 1 мл сечі або за добу виділяється не більше ніж 2000 циліндрів. Поява зернистих (в яких є змінені клітини), а також воскоподібних циліндрів свідчить про захворювання ни­рок. Крім того, у сечі визначаються і бактерії. У здорової лю­дини кількість їх коливається від 0 до 1000 в 1 мл. Кількість бактерій понад 100 000, безсумнівно, свідчить про наявність за­пального процесу в сечових шляхах або нирках. Має певне значення збільшення в сечі і солей в аморфному чи крис­талічному стані.

Інструментальні методи дослідження нирок. До інструмен­тальних методів дослідження нирок належать рентгенологічні та радіологічні, ехографічне дослідження, а також біопсія ни­рок. Дослідження починають з оглядового знімка нирок, який дає уявлення про їх розміри, розташування, а також наявність конкрементів у нирках. Потім застосовують екскреторну уро- графію — контрастування нирок, чашечко-мискової системи та сечовивідних шляхів. Цей метод дозволяє отримати інфор­мацію не тільки про розміри та конфігурацію нирок, але й про їх функціональний стан, а також про стан сечовивідних шляхів. Для підвищення інформативності урографії її можна доповнювати томографією, кінематографією та ангіографією.

Для оцінки стану сечовивідних шляхів застосовують також пієлографію — уведення контрастної речовини в чашечки та миски нирок через сечоводи.

Ангіографія дозволяє отримати рентгеноконтрастне зобра­ження судинної системи нирок. Контраст можна вводити в черевну аорту через катетер або транслюмбально. Ехографія фактично не справляє ніякого негативного впливу і її можна використовувати в усіх хворих. Усі перераховані методи пев­ного мірою доповнюють один одного. Біопсія нирок допома­гає не лише в діагностиці, але й у проведенні диференційова­ного лікування нефрологічних хворих залежно від характеру процесу, а також контролювати ефективність лікування. Діаг­ностичну біопсію проводять при нефротичному синдромі або ізольованій протеїнурії для з'ясування природи процесу (при системних захворюваннях сполучної тканини, гематуріях і ту- булопатіях нез'ясованого генезу). Біопсія може бути рекомен­дована при хронічному нефриті для з'ясування морфологічно­го варіанта захворювання і вибору відповідного лікування.