Гіпофізарний нанізм

Гіпофізарний нанізм (гіпофізарна карликовість, гіпофізар- на мікросомія, гіпофізарна наносомія) — це захворювання, основними проявами якого є карликовий зріст (у чоловіків — до 130 см, у жінок — до 120 см; будова тіла пропорційна) і за­тримка фізичного та статевого розвитку, що зумовлені абсо­лютним або відносним дефіцитом СТГ.

Етіологія та патогенез. Розвиток гіпофізарного нанізму пов’язують з генетичним дефектом синтезу СТГ, інфекцією, інтоксикацією, травмами в пренатальний період, судинним або пухлинним процесом у гіпоталамо-гіпофізарній ділянці, пологовою черепно-мозковою травмою. У хворих з переважним ураженням гіпоталамуса порушуються біосинтез і секреція рилізинг-гормонів, насамперед соматоліберину. За­хворювання зустрічається рідко, частіше хворіють чоловіки.

Ідіопатичний гіпофізарний нанізм може бути зумовлений недостатністю соматоліберину, що виникає внаслідок змен­шення кількості секретуючих його клітин або зниження ак­тивності факторів, які регулюють секрецію та вивільнення цього гормону.

Роль спадкового фактора в розвитку гіпофізарного нанізму підтверджують часті випадки родинних захворювань. Вторин­ний нанізм виникає при хронічних інфекціях, інтоксикаціях (туберкульоз, гельмінтоз та ін.), неповноцінному харчуванні. Інколи нанізм розвивається внаслідок відсутності або зни­ження чутливості периферичних тканин до дії СТГ. Генетич­ний дефект або зазначені вище фактори зумовлюють знижен­ня продукції СТГ. Дефіцит цього гормону призводить до за­тримки росту скелета та його вікової диференціації, порушен­ня росту і розвитку всіх органів і тканин (мікросомія). Однак недостатність тільки СТГ зустрічається досить рідко. Як пра­вило, вона поєднується зі зниженням продукції тиро-, гона- до- і кортикотропіну. Наслідком цієї недостатності є пору­шення функцій відповідних периферичних залоз і різних видів обміну.

У 60-ті роки минулого століття було описано генетичний різновид нанізму з підвищеним рівнем СТГ у сироватці крові і зниженим рівнем специфічних факторів — соматомединів. Соматомедини — своєрідні фактори росту — утворюються в печінці і відповідають за тканинну дію СТГ.

При гіпофізарному нанізмі виявляють трофічні або дис­трофічні процеси в аденогіпофізі, а також гіпоплазію перифе­ричних ендокринних залоз (статевих і щитоподібної залоз, кіркової речовини надниркових залоз). Деструктивні зміни в гіпофізі можуть бути зумовлені пухлиною, що росте, або кро­вовиливом. Центри скостеніння епіфізарних хрящів з’явля­ються в більш пізні терміни, розміри внутрішніх органів зменшені (мікросомія).

Клініка. Недостатня секреція СТГ не впливає на розви­ток плода. Вважають, що ріст плода контролюється плацен­тарними гормонами. Тому зріст та маса тіла новонароджених відповідають нормі. Затримка росту та розвитку дітей стає помітною у віці 5—6 років. Однак її можна виявити і на­прикінці 1-го року життя або у віці 2—3 років. Ці діти рос­туть, але дуже повільно (до 4 см за рік). Нанізм діагностують у дітей, зріст яких на 20—25 % менший за середній показник для даної вікової групи, а також у тих випадках, коли зріст дитини на 3 стандартних відхилення менший від середнього зросту дитячої популяції даного віку. Будова тіла при цьому залишається пропорційною впродовж усього життя. Шкіра в дитинстві тонка і ніжна, у дорослих — суха, бліда, зморшку­вата, з жовтуватим відтінком. Голос у дорослих високий. М’язова система недорозвинена, сила м’язів невелика (внаслідок зниження анаболічного ефекту СТГ та андро­генів). Волосся на голові тонке і рідке, на інших ділянках тіла оволосіння немає.

Інтелект хворих, як правило, не змінюється. Значно зни­жується їх працездатність. Нерідко виникають невротичні розлади. Ознаки ураження головного мозку з’являються лише за наявності органічної патології. Статеві органи та грудні за­лози в жінок недорозвинені, спостерігається аменорея. У чо­ловіків яєчка не опускаються в мошонку (крипторхізм), ста­тевий член і мошонка недорозвинені. Репродуктивна функція, як правило, порушена.

Гіпофізарні карлики безплідні. Кістки мають тонкий ком­пактний шар. Кінцівки короткі, череп дитячих розмірів. Ха­рактерно відставання фізіологічного віку від паспортного, особливо у віці 17—20 років. Формування скелета відстає на 5—10 років. Зони росту зберігаються відкритими до 20 років і довше. Розміри внутрішніх органів зменшені. Під час аус­культації виявляють приглушеність тонів серця, систолічний шум і брадикардію. AT знижений. За наявності пухлини спо­стерігається відповідна неврологічна та офтальмологічна симптоматика.

Діагностика гіпофізарного нанізму ґрунтується на клінічних даних (затримка росту, збереження пропорційної будови тіла, незмінений інтелект, затримка статевого розвитку). Діагноз підтверджують результати рентгенологічного дослід­ження черепа і ділянки турецького сідла. При гіпофізарному нанізмі розміри турецького сідла зменшені. При краніофа- рингіомах і аденомі гіпофіза виявляють розширення входу, стоншення і порозність стінок турецького сідла, супра- або інтраселярні вогнища звапніння, ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску (поглиблення пальцевих утис­нень, розходження черепних швів).

Комп’ютерна томографія і MPT головного мозку є більш інформативними методами діагностики. При ідіопатичному гіпофізарному нанізмі виявляють гіпоплазію гіпофіза, стон­шення і нерідко розрив гіпофізарної ніжки, ектопію гіпофіза, синдром «порожнього» турецького сідла.

Велике значення має визначення рівня СТГ у крові. Одно­разове дослідження недостатнє, оскільки низький рівень гор­мону одноразово можна виявити навіть у здорових дітей. Доцільно дослідити добовий ритм секреції СТГ. Рівень гормо­ну треба визначати через кожні 20—30 хв протягом 12—24 год. Потім визначають середню концентрацію і кількість піків. Се­крецію CTT вважають недостатньою, якщо його інтегральний рівень менше ніж 3,2 нг/мл, а інтегральний нічний рівень менше ніж 0,7 нг/мл. У здорових дітей рівень гормону вночі підвищується. Це дослідження широко не використовується в педіатричній практиці, оскільки для його проведення не­обхідні спеціальні насосні системи і постійний венозний кате­тер для забору крові в дитини. Частіше проводять СТГ-стиму- лювальні проби, в основі яких лежить здатність деяких фарма­кологічних препаратів стимулювати секрецію гормону росту. Використовують проби з інсуліном, клонідином (клофеліном), аргініном, соматоліберином, L-ДОФА, глюкагоном, піридо- стигміном. Ці тести супроводжуються значним викидом СТГ (понад 10 нг/мл) у здорових дітей. Недостатність СТГ підтвер­джується, якщо його вміст становить менше ніж 7 нг/мл. Про частковий дефіцит свідчить рівень СТГ від 7 до 10 нг/мл. Про­би проводять натще, після нічного голодування.

Найбільш доступними є проби з інсуліном і клофеліном. Інсулін (короткої дії) уводять внутрішньовенно в дозі 0,1 ОД/кг маси тіла. Кров для визначення вмісту глюкози і гормону росту беруть безпосередньо перед проведенням про­би і через 15, ЗО, 45, 60, 90 і 120 хв. При зниженні глікемії на 50 % і більше від вихідного рівня (або менше ніж 2,2 ммоль/л) проба буде інформативною. Клінічні прояви гіпоглікемії роз­виваються, як правило, на 20—30-й хвилині проби.

Пробу з клофеліном також проводять у стаціонарі під на­глядом лікаря. Обов’язково контролюють AT і ЧСС (під час проби і після неї). Хворому дають випити клофелін (по 0,15 мг/м² поверхні тіла). Через 30, 60, 90, 120 і 150 хв беруть проби крові, вимірюють AT і визначають ЧСС.

Викид CTT спостерігається на 90—120-й хвилині. Під час проведення проби розвивається артеріальна гіпотензія і вира­жена сонливість. У разі різкого зниження AT уводять 1 мл 10—20 % розчину кофеїн-бензоату натрію підшкірно.

Для первинного скринінгу порушення секреції гормону росту визначають його екскрецію із сечею за допомогою іму- ноферментного методу. Цей метод дозволяє визначити вміст гормону росту в сечі без попереднього діалізу і концентрації проби. У разі дефіциту CTT та ідіопатичній затримці росту ек­скреція гормону значно знижена.

Дефіцит СТГ підтверджує виявлення в плазмі крові низь­ких рівнів інсуліноподібних ростових факторів (1РФ-І та ІРФ-П) і білків, які їх зв’язують.

У разі виявлення дефіциту СТГ обов’язково досліджують гормональний статус дитини. Визначають вміст гонадотро- пінів, тирео- і кортикотропіну, кортизолу, статевих гормонів, трийодтироніну (ТЗ), тироксину (Т4). При гіпофізарному нанізмі спостерігається зниження рівня цих гормонів. Обов’язково проводять офтальмологічне та неврологічне обстеження.

Диференціальну діагностику проводять із вторин­ною затримкою росту при гіпотиреозі, хондродистрофії, хво­робі Дауна, синдромі Шерешевського—Тернера, соматичній патології. Низькорослість може бути спричинена природже­ними захворюваннями серця, ревматизмом, хронічними за­пальними захворюваннями травного каналу, хронічною печінковою і нирковою недостатністю, неповноцінним харчу­ванням.

Хонд род истрофія супроводжується патологічними змінами трубчастих кісток і порушеннями епіфізарного росту. У хво­рих непропорційно короткі верхні та нижні кінцівки. Розви­ток скелета, тулуба і голови нормальний, статевий розвиток без порушень.

При хворобі Дауна змінена зовнішність (розкосі очі, нерідко безглуздий вираз обличчя), язик стовщений. Часто виявляють вади розвитку. Інтелект знижений.

У хворих із синдромом Шерешевського—Тернера поряд із затримкою росту і статевого розвитку спостерігаються такі типові ознаки: коротка шия з крилоподібними складками, низька межа росту волосся, високе тверде піднебіння, вади розвитку внутрішніх органів (зокрема серця), стеноз отвору аорти, полідактилія. У таких хворих виявляють одну статеву хромосому, статевий хроматин негативний.

При соматогенній затримці росту спостерігається відповідна симптоматика.

Лікування хворих на гіпофізарний нанізм спрямоване на стимуляцію росту хворих і корекцію недостатньої секреції інших тропних гормонів гіпофіза. Харчування хворих має бу­ти повноцінним, багатим на вітаміни та білки.

Призначають препарати гормону росту людини. Нині ви­користовують виключно біосинтетичні, генно-інженерні пре­парати гормону росту людини: нордитропін (Данія), гено- тропін (Швеція—США), сайзен (Швейцарія), хуматрон (США). Ці препарати стимулюють ріст скелета і тіла. Вста­новлено, що гормон росту діє на хондроцити та остеобласти,

а також на еритроїдні стовбурові клітини. Він стимулює ріст кісток у довжину, безпосередньо стимулюючи диференціацію прехондроцитів у клітини, які здатні синтезувати інсуліно- подібні ростові фактори і в подальшому реагувати на мітоген- ну дію цих речовин. Гормон росту — це анаболічний гормон. Він стимулює синтез білків.

Ефективність лікування гормоном росту залежить від віку хворого на момент лікування. Оскільки діти віком до 6 років ростуть дуже швидко, необхідно якомога раніше виявити дефіцит гормону росту і розпочати лікування. Однак лікуван­ня нерідко проводять надто пізно — після 12 років, коли ріст хворого відстає в середньому на 4—6 стандартних відхилень. При цьому ростовий потенціал втрачається до початку стате­вої зрілості.

Препарати гормону росту можна вводити внутрішньо- м’язово і підшкірно. Внутрішньом’язове введення препаратів забезпечує високу концентрацію гормону в крові, але цей ефект нетривалий. У разі підшкірного введення фізіологічний рівень гормону росту вдається підтримувати більш тривалий час. Тому рекомендують саме підшкірне введення препаратів гормону росту.

Препарати вводять підшкірно 6—7 разів на тиждень у дозі 0,07—0,1 МО/кг маси тіла або 2—3 МО/м² поверхні тіла. Ін’єкції рекомендується робити ввечері (о 20—22 год). За та­кої схеми ефективність лікування значно вища, ніж при внутрішньом’язовому введенні препаратів 3 рази на тиждень. Останнім часом для введення біосинтетичних препаратів гор­мону росту використовують мультидозові ін’єкційні шприц- ручки.

Найбільший ефект спостерігається в перший рік лікуван­ня, особливо в перші 6 міс. Зріст хворого може збільшитися на 8—13 см. У подальшому інтенсивність росту зменшується і становить близько 5—6 см за рік. Якщо лікування своєчас­не і тривале, рівень гормону росту в крові нормалізується. Ут­ворення антитіл до біосинтетичних препаратів спос­терігається рідко, і вони не впливають на ефективність ліку­вання. Лікування препаратами гормону росту можна призна­чати, якщо зони росту не закриті. Його проводять роками. Навіть якщо вдалося досягти бажаного росту, лікування слід продовжувати. Хворому призначають малі дози препаратів, що необхідно для підтримання фізіологічного гормонального балансу, анаболічного і загальностимулювального ефекту.

Препарати гормону росту мають діабетогенні властивості, тому їх слід обережно застосовувати у хворих на цукровий діабет і в осіб з групи ризику, щодо його розвитку. Регуляр­но (3—4 рази на рік) слід контролювати рівень глюкози в крові і сечі. Лікування препаратами гормону росту може по­силити прояви гіпотиреозу або навіть сприяти його розвитку, тому необхідно контролювати функції щитоподібної залози, а в разі потреби призначати тиреоїдні препарати.

За наявності проявів пангіпопітуїтаризму проводять замісну терапію тироксином, глюкокортикоїдами, адіуретином.

Препарати гормону росту при злоякісних пухлинах засто­совують дуже обережно.

Для стимуляції розвитку статевих залоз призначають хоріонічний гонадотропін і статеві гормони. Оскільки ці пре­парати прискорюють диференціацію скелета і сприяють при­пиненню росту, їх застосовують тільки у підлітків.

Після диференціації скелета і закриття зон росту рекомен­дується лікування статевими гормонами впродовж усього життя, у жінок — до настання клімаксу.

Прогноз залежить від етіології захворювання. При гене­тичному гіпофізарному нанізмі він відносно сприятливий, особливо при активному систематичному лікуванні. За наяв­ності пухлини або запального процесу прогноз визначається ефективністю лікування цих захворювань.

Працездатність хворих значно знижена, що треба врахову­вати при виборі професії.