Акромегалія

Акромегалія (від грец. akros — кінцівка, megas — великий) спричинюється ураженням гіпоталамо-гіпофізарної системи, яке супроводжується підвищеною секрецією гормону росту. Це призводить до диспропорційного росту кісток скелета, м’яких тканин внутрішніх органів і порушення обміну речовин.

Підвищена секреція гормону росту в дітей зумовлює поси­лений пропорційний ріст кісток скелета в довжину і розвиток гігантизму, а в підлітків у пізніх стадіях статевого розвитку (але до звапніння епіфізів і закриття зон росту) призводить до високорослості. Якщо хворого не лікувати, то після завер­шення пубертатного періоду в нього може розвинутись акро­мегалія.

Етіологія та патогенез. Акромегалію спричинює найчастіше пухлина, що розвивається з ацидофільних клітин аденогіпофіза, які продукують гормон росту. Пухлини гіпо­таламуса можуть секретувати надмірну кількість соматолібе- рину, стимулюючи секрецію соматотропного гормону (СТГ), що сприяє розвитку акромегалії. Пухлини іншої локалізації (підшлункова залоза, легені, середостіння, яєчники), які сек- ретують СТГ або соматоліберин, також можуть спричинюва­ти акромегалію, але це трапляється рідко.

Клініка. Захворювання розвивається, як правило, повільно. Найхарактернішими скаргами хворих є головний біль у ділянці лоба, скронь, надбрівних дуг і очних яблук, який не купірується анальгетиками, загальна слабість, пітливість, дратливість. У подальшому хворі скаржаться на біль у кістках, різні артралгії, м’язову слабкість, порушення зору (дип­лопію), світлобоязнь, запаморочення, втрату нюху. Скарги на зміну зовнішності виникають пізніше. У хворого збільшується розмір ноги, при цьому стопа збільшується переважно впопе- рек. Крім того, збільшуються кисті рук і об’єм голови. Чо­ловіки спочатку помічають тимчасове посилення статевої ак­тивності, але невдовзі настає повна імпотенція. Можуть спо­стерігатися гінекомастія і галакторея.

У разі тривалого перебігу захворювання зовнішність хво­рих, як правило, змінюється. Привертають до себе увагу грубі риси обличчя, виступаючі вперед надбрівні дуги, розширені і викривлені вилиці, виступаюча вперед нижня щелепа, яка не прикриває верхню (прогнатизм), великий, товстий і широкий ніс, великі вуха. На потилиці пальпуються характерні товсті шкірні складки. Язик великий, ледь уміщується в ротовій по­рожнині. Хворим важко жувати, у них порушується артику­ляція. Стовщення голосових зв’язок супроводжується ог­рубінням голосу. Руки і стопи великі, розширені впоперек, із товстими пальцями. Суглоби також розширені і деформовані. Спостерігається їх патологічна рухливість, виникають прогре­суючі артропатії. Виявляють стовщення тіл хребців, роз­двоєння їх контуру. На хребцях утворюються дзьобоподібні ви­ступи, на стовщених п’яткових кістках — шпори, а на бічних поверхнях фаланг кистей — шипи. Одночасно розвивається остеопороз. Грудна клітка збільшується в поздовжньому та передньозадньому розмірах. Часто розвивається кіфоз або кіфосколіоз. Гіпертрофуються потові та сальні залози. Заку­порка сальних залоз зумовлює появу акне і фолікуліту. Мож­лива гіперпігментація шкіри. Волосся стає темним, нерідко розвивається гіпертрихоз. Розвивається загальна спланхноме- галія. Спостерігаються артеріальна гіпертензія, обмінні пору­шення. Дуже часто виявляють дифузне збільшення щито­подібної залози або вузловий зоб, клінічні ознаки гіпертирео­зу, який у подальшому переходить у гіпотиреоз. Гормон росту є одним із фізіологічних антагоністів інсуліну, тому у хворих розвиваються інсулінорезистентність та цукровий діабет (аж до важких інсулінорезистентних форм). Хворі ста­ють дратливими, у них часто спостерігаються депресія, агре­сивність.

Діагностика акромегалії не становить труднощів, оскільки зовнішність хворого має характерні особливості.

Враховують і дані анамнезу.

За відсутності чіткої рентгенологічної картини аденоми гіпофіза, а також для уточнення структурних особливостей пухли­ни і виявлення мікроаденом проводять комп’ютерну і магнітно- резонансну томографію (MPT). Слід зазначити, що акромегалію в деяких випадках може спричинити не тільки аденома гіпофіза, але й інші пухлини гіпофіза і гіпоталамуса, а також функціональні порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи.

Визначають рівень СТГ у сироватці крові (двічі або тричі). Кров беруть натще з інтервалом 1—2 дні.

У нормі в осіб віком від 20 до 50 років вміст СТГ у сиро­ватці крові натще коливається від 0 до 10 нг/мл. У більшості хворих він підвищений, у частини пацієнтів спостерігається незначне підвищення цього показника і навіть нормальні йо­го значення. Якщо розміри турецького сідла не збільшені, ре­зультати лабораторних досліджень сумнівні, доцільно досліди­ти добовий ритм секреції СТГ і провести функціональні про­би, що впливають на секрецію цього гормону.

Під час дослідження добового ритму секреції СТГ забір крові проводять через кожну годину протягом доби. У здоро­вих осіб у 75 % проб вміст СТГ низький, і лише у 25 % проб (узятих опівночі і зранку) він високий. Середньодобова сек­реція СТГ, як правило, не перевищує 4,9 нг/мл. У хворих вміст гормону різко підвищений (у 2—100 разів і більше) про­тягом доби.

В активній стадії захворювання в більшості хворих спос­терігається високий базальний вміст у крові не тільки СТГ, але й пролактину (до 200 нг/мл при нормі від 3,5 до 20,3 нг/мл).

Функціональні проби спрямовані на стимуляцію і пригнічення секреції СТГ. Пероральний глюкозотолерантний тест (TTT) і проба з парлоделем пригнічують секрецію СТГ. Проба з навантаженням глюкозою — найбільш доступна і до­сить інформативна. Її проводять так само, як і ГТТ, який ви­користовують для діагностики прихованого цукрового діабету. Вона дає можливість виявити у хворого також приховані по­рушення вуглеводного обміну. ГТТ не проводять при маніфе- стованому цукровому діабеті. Хворому дають випити 75 г глю­кози (від 50 до 100 г залежно від маси тіла), через 60 і 90 хв визначають вміст СТГ у крові. У здорових осіб вміст СТГ ста­новить менше ніж 2 нг/мл або цей гормон не визначається взагалі. У хворих на акромегалію під час проведення ГТТ рівень СТГ не знижується і може навіть підвищитися.

В основі тесту з парлоделем (бромокриптином) лежить вла­стивість напівсинтетичних алкалоїдів ріжків блокувати сек­рецію соматотропіну у хворих на акромегалію. Тест проводять так: кров у хворого беруть ранком натще за 30 хв до приймання препарату і безпосередньо перед його прийманням. Хворий приймає 1 таблетку (2,5 мг) парлоделу. Через 2 і 4 год після цього у хворого знову беруть кров. У всіх порціях крові визна­чають рівень СТГ. Під час проведення тесту хворий не пови­нен вживати їжу. У здорових осіб після приймання парлоделу вміст СТГ у крові підвищується. У хворих на акромегалію че­рез 4 год рівень СТГ знижується на 50 % і більше порівняно з базальним (позитивний тест). Цей тест використовують також для визначення чутливості хворого до парлоделу.

Застосовують також проби, що стимулюють секрецію СТГ. Це проби з інсуліном, тиреоліберином і соматоліберином. Після введення інсуліну підвищення рівня СТГ у крові хво­рих не спостерігається, або воно буває незначним. Можлива парадоксальна реакція — зниження рівня гормону.

Під час проведення проб із тироліберином і соматолібери­ном рівень СТГ у крові хворих на акромегалію різко підви­щується.

Окрім цих специфічних тестів, проводиться повне клініко- біохімічне обстеження хворого. Звертають увагу на стан вуг­леводного обміну. Під час біохімічних досліджень виявляють підвищення вмісту неорганічного фосфору, НЕЖК і лужної фосфатази в крові. Хворому необхідні також консультації не­вропатолога і окуліста.

Диференціальну діагностику проводять при стер­тих клінічних формах акромегалії. Акромегалію слід дифе­ренціювати з конституціонально-спадковою високорослістю (гігантизмом), церебральним гігантизмом, євнухоїдизмом з високорослістю, хворобою Педжета, лепрою, нетиповими формами мікседеми, синдромом множинної ендокринної нео­плазії І типу (MEH-I) та ін. При цих захворюваннях спос­терігаються лише окремі зміни зовнішності, що характерні для акромегалії.

Лікування хворих на акромегалію включає нейро­хірургічне втручання, променеву терапію та медикаментозну корекцію гормональних порушень. Суть лікування полягає в блокуванні підвищеної секреції СТГ. При виборі того чи іншого методу терапії враховують вік хворого, соматичний стан пацієнта, наявність порушень зору, рівень СТГ у крові, характер і розмір аденоми. Методом вибору при аденомі з ек- страселярним ростом, що супроводжується частковою або повного втратою зору, є нейрохірургічна операція. Оператив­не втручання показане також у тих випадках, коли базальний рівень СТГ перевищує 50 нг/мл. Перевагою оперативного лікування є швидке (зразу ж після операції) зниження рівня СТГ у крові. Відновлення зору після операції залежить від тривалості компресії зорових нервів і ступеня атрофії їх дисків. Післяопераційні ускладнення виникають, як правило, тільки після видалення великих екстраселярних аденом. У хворого може розвинутися гіпоталамо-гіпофізарна недо­статність, що вимагає проведення замісної терапії глюкокор- тикоїдами, тиреоїдними препаратами, гонадотропінами.

Променева терапія, якій донедавна віддавали перевагу при лікуванні акромегалії, зараз дещо втратила своє значення. Обмежене застосування цієї терапії обумовлено віддаленістю її ефекту, а також досить високою частотою розвитку у хворих пангіпопітуїтаризму і післяпроменевої енцефалопатії.

Медикаментозне лікування проводять у тих випадках, ко­ли оперативне втручання і променева терапія протипоказані, а також у разі повільного чи стертого перебігу захворювання. Для лікування акромегалії нині застосовують препарати двох класів:

агоністи дофаміну — бромокриптин (парлодел, бромергон, абергін), тергурид, каберголін, перголід);

аналоги соматостатину — сандостатин (октреотид).

Найчастіше призначають парлодел, який не тільки блокує соматотропну секрецію при акромегалії, а й зменшує сек­рецію пролактину і кортикотропіну (тому він з успіхом засто­совується при пролактиномах). Для визначення чутливості хворого до парлоделу проводять відповідну пробу.

Лікування проводять за такою схемою. У 1-й день хворий приймає 1/2 таблетки (1,25 мг) на ніч під час їди. У наступні 4—5 днів добову дозу збільшують до 10 мг (по 2,5 мг 4 рази на день під час їди з інтервалом 6—8 год), до кінця тижня — до 20 мг. Максимальна добова доза — 30 мг. Збільшення її за відсутності ефекту недоцільне. За наявності побічних ефектів (нудота, блювання, ортостатична гіпотензія) добову дозу зменшують до 10 мг. Протипоказання до призначення парло­делу — виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки. Ефективність лікування оцінюють через 1 міс. У 50—70 % ви­падків стан хворих поліпшується, при цьому нормалізація рівня СТГ спостерігається у 20—30 % випадків.

Аналог соматостатину сандостатин (октреотид) деякі автори вважають більш ефективним. Препарат уводять підшкірно 3 ра­зи на день (тривалість його дії — 9 год). Побічні ефекти — біль у животі та діарея — зустрічаються досить рідко. Вони зменшу­ються в разі введення препарату між прийманнями їжі. Препа­рат може спричинити порушення толерантності до вуглеводів і жовчнокам’яну хворобу. Лікування дає ефект через 2 тиж.

Можна проводити комбіновану терапію. Сандостатин при­значають разом з парлоделем. Нині розроблена пролонгована форма октреотиду (тривалість дії — до 2 міс), застосування якої дозволяє зменшити кількість ін’єкцій.

Медикаментозна терапія проводиться тривало, нерідко впродовж усього життя хворого. Окрім патогенетичного ліку­вання призначають симптоматичну терапію (за наявності сер­цево-судинних ускладнень, гіпертензії, вторинного цукрового діабету, порушень функції печінки та ін.). Хворі потребують постійного диспансерного спостереження. Перші 2—3 роки через кожні 6 міс проводять рентгенологічне і гормональне дослідження для своєчасного виявлення прогресуючого росту аденоми або її рецидиву. Хворого направляють на консуль­тацію до ендокринолога, окуліста та невропатолога. У подаль­шому обстеження хворого проводять 1 раз на рік.

Акромегалія — важке ендокринне захворювання, яке нерідко призводить до інвалідизації хворих. У разі добро­якісного перебігу хвороби, своєчасного і постійного лікуван­ня можливі ремісії. Хворі зі злоякісною аденомою помирають через 3—5 років. Основні причини смерті хворих на акроме­галію — це судинні ускладнення та злоякісні пухлини.