ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Фибрилляция предсердий (ФП) - одна из самых распространенных наджелудочковых аритмий, приводящая к 5-кратному увеличению риска инсульта и тромбоэмболий и являющаяся причиной как минимум каждого шестого ишемического инсульта [72].

Среди взрослого населения заболеваемость ФП составляет в среднем 0,5-2,0% [4, 13]. У пожилых и старых людей этот процент может достигать 10-15% [17, 49]. За последние десятилетия отмечен существенный рост распространенности ФП [86]. Так, во Фремингемском исследовании нормированная по возрасту распространенность ФП за 22-летний период увеличилась с 3,2 до 9,1% у мужчин и с 2,8 до 4,7% у женщин [76]. Go A.S. с соавторами в 2001г. показали, что частота ФП увеличивается с возрастом и достигает 3,8% среди людей старше 60 лет и 9% после 80 лет [59].

Основную угрозу жизни и здоровью пациентов с ФП несут тромбоэмболические осложнения (ТЭО) [17]. Кардиоэмболический инсульт является основным осложнением ФП, снижающим продолжительность жизни [12, 91]. Было показано, что ФП является независимым фактором риска развития ишемического инсульта и повышает его риск в 5-7 раз [72, 31].

Одной из главных задач медикаментозной терапии ФП является предотвращение развития ТЭО. Антикоагулянтная терапия по-прежнему остается наиболее эффективным средством профилактики инсульта при ФП [29, 67, 47, 49]. Рандомизированные исследования у пациентов с ФП окончательно доказали, что прием антагонистов витамина К (АВК) в подобранной дозе снижает риск развития инсульта на 64% по сравнению с плацебо, в то время как прием дезагрегантов снижает риск развития инсульта на 22% [64]. В последних международных рекомендациях сказано, что

назначение ацетилсалициловой кислоты в большинстве случаев нецелесообразно [37].

До последнего времени для выбора стратегии по предотвращению развития инсульта и тромбоэмболий у пациентов с ФП неклапанного происхождения использовали шкалу CHADS₂.

Но, несмотря на значительную доказательную базу и усовершенствование шкал стратификации риска тромбоэмболий и инсультов, терапией варфарином часто пренебрегают, что может вести к ухудшению сердечно-сосудистого прогноза.

В настоящее время частота кардиоэмболического инсульта составляет около 20-30% среди ишемических нарушений мозгового кровообращения [7]. По данным других авторов, кардиогенная эмболия может являться причиной инфаркта головного мозга в 15% случаев [44]. Это может быть обусловлено трудностями диагностического поиска ФП. ФП часто протекает бессимптомно, особенно пароксизмальная и персистирующая формы, что представляет собой скрытую угрозу. В работах зарубежных авторов доказана необходимость проведения суточного мониторирования

электрокардиограммы (ЭКГ) по Холтеру, либо «длительного мониторирования ЭКГ» для более тщательного поиска случаев ФП у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК)/транзиторной ишемической атакой (ТИА) [128]. Выявление бессимптомных форм ФП при ишемических инсультах и ТИА позволит своевременно начать проведение адекватной антитромботической терапии антикоагулянтами и значительно снизить риск повторных инсультов.

Согласно шкале стратификации риска, перенесенные ОНМК - «сильный» фактор риска развития повторного ОНМК. При этом, ишемический инсульт может протекать бессимптомно. Выявление таких “бессимптомных” форм ОНМК улучшит стратификацию риска пациентов с ФП и позволит вовремя начать проведение адекватной антитромботической терапии. К сожалению, в ряде случаев эта терапия осуществляется в несоответствии с международными рекомендациями. Поэтому оценка правильности терапии и ее связи с бессимптомными ОНМК также является актуальной задачей.

Цель исследования

Оценить взаимосвязь ФП с бессимптомными ишемическими инсультами, а также взаимосвязь между ишемическими инсультами/ТИА и ФП бессимптомного течения.

Задачи исследования

1. Оценить частоту бессимптомных ОНМК по данным МРТ головного мозга у пациентов с ФП.

2. Оценить частоту ФП бессимптомного течения по данным 72­часового мониторирования ЭКГ у больных с ОНМК.

3. Оценить и сравнить степень тяжести ОНМК у пациентов с диагностированной ФП и у пациентов без диагностированной ФП (шкала NIHSS).

4. Оценить соответствие антитромботической терапии рекомендациям у пациентов с ОНМК.

5. Оценить, насколько выявление бессимптомных ОНМК изменяет риск развития инсульта у пациентов с ФП по шкале CHA₂DS₂-VASc.

Научная новизна

Впервые в России проведена оценка взаимосвязи ФП с бессимптомными инсультами и оценка взаимосвязи инсультов с ФП бессимптомного течения.

Практическая значимость

• Результаты проведенного исследования дополняют представления о тактике обследования и лечения больных с ФП и больных, перенесших ОНМК/ТИА.

• Выявление предикторов развития бессимптомного инсульта у пациентов с ФП необходимо для своевременного назначения профилактической антикоагулянтной терапии.

• Диагностика пароксизмов ФП у пациентов с ОНМК, как возможной этиологической причины, позволит вовремя принять меры по предотвращению повторного инсульта.

• Продемонстрировано, что среди клинических факторов риска развития бессимптомного ОНМК наиболее значимыми являются хроническая сердечная недостаточность (ХСН), отсутствие антикоагулянтной терапии по показаниям (терапия варфарином или новыми пероральными антикоагулянтами (НПА)), уровень риска инсульта в 5 баллов и более по шкале CHA₂DS₂-VASc. Также было показано, что выявление коротких эпизодов ФП у пациентов с ОНМК/ТИА практически равноценно наличию длительного анамнеза ФП, что необходимо учитывать при подборе терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.

2. У пациентов с ОНМК/ТИА часто выявляются короткие эпизоды ФП по данным 72-часового мониторирования ЭКГ (эпизоды ФП выявлены у 11 пациентов с ОНМК/ТИА из 43).

3. Пациенты, страдающие ФП, переносят более тяжелые инсульты по сравнению с пациентами без ФП.

4. Пациентам с ФП, имеющим высокий риск ТЭО (по шкале CHA₂DS₂-VASc в 2 балла и более), недостаточно часто назначается антикоагулянтная терапия.

5. Пациентов, перенесших ОНМК/ТИА с выявленными короткими эпизодами ФП, следует расценивать как пациентов высокого риска повторного тромбоэмболического инсульта.

6. Пациенты с ОНМК без выявленной ФП по данным 72-часового мониторирования ЭКГ и имеющие высокие баллы риска инсульта по шкале CHA₂DS₂-VASc (2 балла и более) нуждаются в антикоагулянтной терапии для предотвращения развития повторного ОНМК.

Внедрение в клиническую практику

Результаты внедрены и применяются в клинике кардиологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова при обследовании и лечении больных со всеми формами ФП и трепетанием предсердий, при обследовании и лечении больных, перенесших ОНМК/ТИА в анамнезе.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Из них 3 статьи представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий». Материалы диссертации доложены на Московском Международном форуме кардиологов (Москва, 2013), VI Всероссийском форуме «Неотложная кардиологии - 2013» (Москва, 2013), XI

Международном конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2014) и Международной научно-практической конференции памяти академика Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2014).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, четырех глав (аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения) выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы. Диссертация содержит 19 таблиц и 6 рисунков. Библиографический указатель включает 146 источников, из них 26 - в отечественных изданиях, 120 - в зарубежных.