2.1. Характеристика обследованных лиц.

Работа выполнена по результатам исследований, проведенных на базе 1 клиники (терапии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова. Для решения поставленных задач обследовано 66 пациентов с сахарным диабетом 2 типа, находившихся в стационарных условиях.

В соответствии с целью, дизайн исследования был основан на отборе пациентов обоих полов в возрастной категории 45 - 65 лет, страдающих СД 2 типа с диапазоном гликированного гемоглобина 6,2 - 8,0 %, стажем диабета от 5 до 15 лет, индексом массы тела от 25 до 30 кг/м² с сопутствующей ишемической болезнью сердца и без нее.

Диагноз СД 2 типа устанавливали в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 6-ой выпуск / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестакова. М.: Медицина. 2013. С. 6 -55). Верификацию ИБС осуществляли на основании углубленного клинического обследования, включавшего в себя тщательный сбор жалоб больного, анамнеза основного заболевания и кардиальной патологии, данные физикального осмотра и инструментальных исследований в объеме, необходимом для объективного подтверждения ИБС в каждом конкретном случае. Предпочтение для включения в исследование отдавалось следующим категориям: лицам, перенесшим в анамнезе инфаркт миокарда с подтвержденной характерной динамикой на ЭКГ и положительными лабораторными тестами; больным со стентированием коронарных сосудов в связи с острым коронарным синдромом, наличием в анамнезе высоких классов

стенокардии. В обследуемую группу больных с ИБС вошли 34,5 % больных, перенесших инфаркт миокарда, 41,4 % больных, страдающих стенокардией напряжения I функционального класса и 24,1 % со стенокардией напряжения II функционального класса.

Больные, отобранные для исследования, распределялись в две группы. В 1 группу вошли 34 пациента с СД 2 типа без кардиальной патологии (группа сравнения), во 2 группу вошли 32 пациента с СД 2 типа в сочетании с ИБС. Клиническая характеристика обследованных больных представлена в таблице 2.1.1.

Таблица 2.1.1 - Клиническая характеристика обследованных больных

Для окончательного суждения о характере коронарной микроциркуляции и подтверждения правильности распределения по группам всем пациентам проводили сцинтиграфию миокарда с нагрузкой.

В исследование не включали: больных СД 2 типа, находящихся на инсулинотерапии и имеющих поздние осложнения сахарного диабета в виде протеинурической стадии диабетической нефропатии, пролиферативной ретинопатии, диабетической стопы, инсульта; больных с хронической сердечной недостаточностью 3-4 функционального класса (Национальные

рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН, 2013), стенокардией напряжения III - IV функционального класса, 3 степенью артериальной гипертензии на фоне проводимой антиангинальной и гипотензивной терапии, частыми желудочковыми и предсердными нарушениями ритма, мерцательной аритмией, а также лиц, перенесшие аорто­коронарное шунтирование; больных с сопутствующей манифестной патологией желудочно-кишечного тракта, констипацией.

Характер и частота выявления сопутствующей патологии, не приведшая к исключению пациентов из исследования представлена в таблице 2.1.2.

Таблица 2.1.2 - Распределение сопутствующей патологии по

нозологическим формам

Вторым неотъемлемым условием отбора являлось нахождение пациентов

на терапии метформином. Доза препарата в обследуемых группах варьировала от 1500 до 3000 мг. Для унификации исследования больных переводили на 3-х кратный прием препарата: перед завтраком, ужином и на ночь. Средняя доза метформина, принимавшаяся обследуемыми пациентами представлена в таблице 2.1.3.

Следует отметить, что большая часть пациентов в обследованных группах страдала гипертонической болезнью, требующей проведения соответствующей

терапии. Обязательным условием при наличии сопутствующей терапии было изменение кратности приема гипотензивных и антиангинальных препаратов с переходом, за исключением бисопролола, на 2-х кратный прием в утренние и вечерние часы, каждые 12 часов. Антиагрегантная и метаболическая терапия не отменялись. Группы препаратов и среднесуточные дозы представлены в таблице 2.1.3.

Таблица 2.1.3 - Медикаментозная терапия в обследуемых группах

Каждый пациент, находясь в стационаре, обследовался в два этапа. Вначале

проводилось углубленное обследование для исключения противопоказаний к проведению исследования, оценки состояния углеводного обмена, а также подтверждение или исключение ишемической болезни сердца.

Для окончательной верификации состояния коронарного кровообращения всем пациентам была выполнена ОФЭКТ миокарда в покое и с нагрузкой. Моделирование нагрузки осуществлялось либо физической работой на велоэргометре, либо введением 1мл 1% раствора АТФ.

В группе больных с СД 2 типа без кардиальной патологии данных за нарушение перфузии миокарда как в покое, так и при нагрузке получено не было. В группе больных с сочетанием СД 2 типа и ИБС отмечено нарушение перфузии в бассейне LAD с снижением суммарного кровотока в среднем на 12,5 % (0-54 %) и ухудшение перфузии в области LAD при проведении нагрузки в среднем на 12,8 % (0-48%). Достоверное ухудшение перфузии отмечено у пациентов данной группы и в бассейне LCX после нагрузки (17,2 [0-36] %) в сравнении с тем же показателем в покое (13,08 [0-53] %). При сопоставлении значений перфузии в бассейне RCA также отмечено достоверное ухудшение площади перфузии миокарда, как в покое, так и при нагрузке (9,50 [0-32] % и 11,0 [2-30] % соответственно. Таким образом, данные ОФЭКТ миокарда подтвердили правильность разделения пациентов на исследуемые группы (таблица 2.1.4) .

Таблица 2.1.4 - Выраженность площади нарушения перфузии по результатам ОФЭКТ у пациентов обследуемых групп в различных бассейнах коронарных артерий

В результате подготовительного этапа была сформирована ситуационная клиническая модель для исследования.

Для их изучения в первой половине дня пациентам одновременно устанавливались носимые регистраторы интерстициальной глюкозы, электрокардиограммы, артериального давления. Больным предписывалось строгое соблюдение распорядка дня клиники с разрешением ежедневных прогулок на прилегающей территории в промежутки между приемами пищи и отходом ко сну с 23.00 часов вечера до 07.00 часов утра.

Всем пациентам проведено синхронное мониторирование артериального давления и сердечного синусового ритма на протяжении минимум 24 часов. Непременным условием являлась не менее 72-часовая регистрация динамики уровня интерстициальной глюкозы с целью формирования индивидуального циркадного профиля гликемии. В определенном проценте случаев выполнялись более длительные исследования как мониторирования глюкозы, так и показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы (таблица 2.1.5).

Таблица 2.1.5 - Длительность синхронного проведения мониторирования

уровня глюкозы и параметров гемодинамики у обследуемых лиц

2.2.