Внутренние (собственные) аритмогенные механизмы гипертрофии левого желудочка

Основные факторы, ответственные за возникновение и поддержание re-entry, подразделяются на структурные и функциональные. С морфологической точки зрения, структурные неоднородности, приводящие к разбросу таких электрофизиологических параметров, как рефрактерный период, реполяризация, возбудимость, различия в проводимости и однонаправленный блок, которые допускают последующее развитие повторного входа возвращающегося фронта волны активации, представляются классическими условиями возникновения re-entry (Aronson R.S., Ming Z., 1993).

С функциональной точки зрения, возникновение и поддержание аритмий с механизмом re-entry, как полагали, зависят от критического отношения между скоростью проведения (СП) и рефрактерностью тканей (ТРП). В частности, при

фибрилляции/трепетании предсердий отмечается тесная связь с интервалом между одноименными зубцами (ИМЗ) импульса re-entry, который является в пространстве распространением рефрактерности продвигающейся волны возбуждения, и определяется, как произведение ТРП и СП (ИМЗ = ТРП x СП).

В патогенезе аритмий участвуют различные внутренние электрофизиологические нарушения гипертрофированных кардиомиоцитов, и поэтому при разных степенях выраженности ГЛЖ аритмогенные механизмы различаются (Wolk R., 2000; Nattel S., 2004).

2.1.1. Механизмы аритмий сердца при умеренной ГЛЖ

Наиболее подробно изучено увеличение длительности потенциала действия (ПД) и рефрактерности, и этот эффект при разных вариантах ГЛЖ неодинаков (Tomiyama H., Doba M., Fu Y. et al., 1998). Также выявлено различие основных ионных механизмов аритмогенеза. Результаты исследования, проведенного G.Hart (1994), свидетельствуют, что при умеренной ГЛЖ в удлинении длительности ПД важную роль играют изменения кальциевого и кальций-натрий обменного ионного токов. Однако при выраженной ГЛЖ основное

значение приобретает снижение калиевых токов.

Показано, что в гипертрофированном сердце эпикардиальный ПД удлинен больше, чем в эндокарде, то есть эндо-эпикардиальный градиент, характерный для нормального сердца, нарушен (Bryant S.M., Shipsey S.J., Hart G., 1997). Основной причиной дисперсии реполяризации желудочков может быть разные свойства калиевых каналов в сердце. Экспериментально установлено снижение кальциевого тока в эндокардиальных миоцитах и, наоборот, увеличение в эпикардиальных миоцитах, вызванное ГЛЖ. Неодинаковое удлинение длительности ПД вызывает повышение дисперсии реполяризации или рефрактерности, и изменение электрических градиентов, способствуя проаритмическому эффекту (Gillis A.M., Mathison H.J., Kulisz E., 2000). Действительно, повышение дисперсии реполяризации in vivoассоциировано с увеличением индуцируемости полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков (Fuenmayor A.J. et al., 1996; Wolk R., Cobbe S.M., Hicks M.N., 1999).

Другим важным фактором ранней адаптации сердца к повышенной гемодинамической нагрузке является экспрессия нового миокардиального фенотипа, характеризующегося отсутствием кодирующего гена протеина саркоплазматического ретикулума (Assayag P. et al., 1997). В результате ухудшения захвата

саркоплазматическим ретикулумом внутриклеточного кальция возникает условие для появления задержанной постдеполяризации и триггерной активности, а также желудочковых аритмий. Интересно, что снижение плотности Са²⁺-АТФ-азы саркоплазматического ретикулума происходит пропорционально степени кардиальной гипертрофии (Swynghedauw B. et al., 1997). Нарушение проведения импульса в миокарде является маловероятной причиной аритмии на

ранней стадии ГЛЖ.

2.1.2. Механизмы аритмий сердца при выраженной ГЛЖ

В отличие от умеренно выраженной ГЛЖ, при тяжелой отмечается задержка проведение возбуждения за счет увеличения межклеточного сопротивления в интерстиции. Это согласуется с данными о значительном снижении уровня коннексина-43 при хронической миокардиальной гипертрофии (Peters N.S., Green C.R., Poole-Wilson P.A., 1993). Кроме того, показано, что в

гипертрофированном сердце площадь соединительных промежутков между кардиомиоцитами по сравнению с клеточным объемом уменьшена. Поэтому, замедление проведения импульса может оказаться важным проаритмическим механизмом, создающим условие для re-entry.

Характерным признаком хронической ГЛЖ являются интерстициальный фиброз и депозиция коллагена (Assayag P. et al., 1997). Появление обильных коллагеновых перегородок (решеток) приводит к закрытию путей электрического сопряжения между маленькими группами миофибрилл с последующим нарушением проведения импульса и их электрического взаимодействия (Cooklin M., Wallis W.R.J., Sheridan D.J., 1997). Неоднородная анизотропия является характерным признаком гипертрофированного миокарда и может быть механизмом повышения дисперсии реполяризации и негомогенности внутрижелудочкового проведения, создавая условие для re-entry.

Кроме того, межмышечные коммуникации через щелевые соединения являются динамическим процессом, который, как известно, модулируется внутриклеточным ионизированным Са²⁺ и Н⁺, а также цАМФ и цГМФ (Burt J.M., 1987). Поэтому, изменения концентрации этих медиаторов могут влиять на межклеточные электрические сопряжения. Уменьшенное и/или аномальное межклеточное сопряжение приводит к фрагментированному проведению, нарушениям синхронизации и аритмогенезу (Safitz J.E.

et al., 1992). Степень пространственной и трансмуральной

гетерогенности электрических изменений, связанных с метаболической и структурной неоднородностью, может определять аритмогенную готовность миокарда (Peters N.S. et al., 1998).

Интересно, что при наличии ГЛЖ выявляется неселективный входящий пейсмекерный Na⁺7K⁺ - ток (If), активируемый

гиперполяризацией, который ответствен за диастолическую деполяризацию в гипертрофированном сердце. Также выявлена корреляция между плотностью этих каналов и степенью гипертрофии миокарда: If отсутствует при умеренной ГЛЖ (при которой всегда отмечается достоверное удлинение ПД), но If-токи присутствуют при тяжелой ГЛЖ.

2.2.