ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

Прийом та санобробка роділлі

Санітарно-пропускний блок пологового будинку починається кімнатою-фільтром.

Ізоляції потребують хворі на грип, ангіну, інші респіраторні захворювання, хворі на пієлонефрит, кольпіт, при підвищенні температури тіла незалежно від причин, наявності гноячкових та грибкових захворювань, носії патогенного стафілокока, вагітні та роділлі із внутрішньоутробною загибеллю плоду, після пологів, що відбулися поза стаціонаром, жінки, що не стояли на обліку в жіночій консультації і не пройшли відповідного обстеження.

Здорові роділлі та вагітні з кімнати-фільтру направляються в оглядову фізіологічного відділення, вагітні та роділлі, у яких виявлені показання для госпіталізації в обсерваційне відділення - у відповідну оглядову кімнату.

Акушерка уважно вивчає індивідуальну (або обмінну) карту вагітної, результати її обстеження у жіночій консультації, заповнює історію пологів - паспортну частину і першу сторінку. Роділлю зважують, вимірюють зріст, підраховують пульс, вимірюють артеріальний тиск на обох руках, температуру тіла.

В оглядовій роділлю вкладають на кушетку, вкриту продезинфікованою цератою та чистим простирадлом, проводять зовнішнє акушерське дослідження, яке включає вимірювання тазу, висоти стояння дна матки над лоном, обводу живота. Користуючись прийомами Леопольда-Левицького, визначають положення, позицію, вид та передлежання плоду, відношення передлеглої частини до входу в таз.

Акушерка проводить тест якісного визначення наявності білка в сечі шляхом кип'ятіння або пробу із сульфосаліциловою кислотою (до 2-3 мл сечі додають 5-6 краплин сульфосаліци-лової кислоти, якщо випадає осад, це свідчить про те, що у сечі роділлі є білок і необхідно провести аналіз сечі з кількісним його визначенням).

Наступним етапом є санітарна обробка роділлі. Зголюють волосяний покрив із статевих органів роділлі, користуючись при цьому одноразовим стерильним лезом, особливу увагу слід звернути на ділянку промежини. Іншим лезом зголюють волосся під пахвами. Зовнішні статеві органи обмивають теплим дезинфікуючим розчином і висушують стерильною пелюшкою чи рушником. Після цього роділлі ставлять очисну клізму. Спорожнивши кишечник, жінка приймає душ. Коротко обтинають нігті на руках і ногах, нігтьові ложа обробляють 5% розчином йоду. Роділля одягає чисту сорочку, халат і у супроводі акушерки приймального відділення направляється у пологове відділення. При вираженій пологовій діяльності роділлю транспортують у відділення на каталці.

Виконують санітарну обробку, чітко орієнтуючись у тому, який період пологів, чи немає ускладнень, що потребують негайного втручання чергових лікарів.

Ведення першого періоду пологів

Перший період пологів роділля проводить у передпологовій кімнаті у ліжку. Вставати їй дозволяють лише за умови цілості навколоплодових вод та фіксації голівки у вході в малий таз. Медичний персонал повинен постійно спостерігати за роділлею, не залишаючи її саму ні на хвилину. Дуже важливо дотримуватись правил деонтології: чуйно, уважно ставитись до жінки, вчасно та чітко виконувати призначення лікаря, розмовляти з нею, переконуючи у швидкому та сприятливому закінченні пологів.

Пологи супроводжуються великою витратою енергії, тому роділля потребує регулярного харчування.

Акушерка нагадує жінці як проводити прийоми психопрофілактики для зменшення больових відчуттів. Якщо роділля неспокійна, скаржиться на сильний біль, акушерка, лікар та анестезіолог повинні вжити заходів до медикаментозного знеболення пологів.

Акушерка стежить за загальним станом роділлі - кольором шкірних покривів, диханням. Температура вимірюється двічі на добу, при певних показаннях (передчасне вилиття навко - лоплодових вод, наявність інфекційних захворювань у роділлі) - через 2-3 години. Пульс та артеріальний тиск вимірюють через кожні дві години та записують в історію пологів.

Коли голівка знаходиться у вузькій частині порожнини малого тазу, її можна досягти прийомом Піскачека: зовнішні статеві органи покривають стерильною серветкою, вказівний та середній палець правої руки розміщують біля основи правої статевої губи і натискують, спрямовуючи пальці назустріч голівці.

Зовнішнє акушерське дослідження проводять протягом першого періоду пологів багаторазово, звертаючи особливу увагу на використання четвертого прийому Леопольда, яким визначаємо відношення голівки до площин малого тазу.

Піхвове дослідження роділлі проводять під час пологів що-найменш двічі: вперше при поступленні роділлі в акушерський стаціонар для з'ясування акушерської ситуації, вдруге - після вилиття навколоплодових вод для діагностики стану розкриття шийки матки на цей момент та можливого випадіння пуповини та дрібних частин плоду. Додатково проводять вагіналь-не дослідження за строгими показаннями для уточнення стану розкриття шийки матки при слабкості родової діяльності, просування голівки та таке інше.

Проведення вагінального дослідження потребує суворого дотримання правил асептики та антисептики: зовнішні статеві органи роділлі обмивають розчином фурациліну або перманганату калію та обробляють розчином йодонату, під сідниці жінки підкладають стерильну підкладну пелюшку.

При вагінальному дослідженні встановлюють ступінь зрілості шийки матки, ступінь розкриття маткового вічка, цілість плодового міхура, передлеглу частину, її положення відносно площин тазу, розміщення стріловидного шва та тім'ячок, особливості будови кісткового тазу роділлі, величину діагональної кон'югати. Усі отримані дані записують в історію пологів.

Велика увага приділяється контролю за станом плоду. Серцебиття плоду вислуховують акушерським стетоскопом при цілих навколоплодових водах через 20-30 хвилин, після їх вилиття - через 10-15 хвилин. Використовують кардіомоніторне спостереження за станом плоду, записують кардіотахограму плоду та токограму (реєстрацію скорочень матки). Виявлення відхилень від нормальної частоти серцебиття плоду є показанням до негайного призначення засобів для лікування гіпоксії плоду (інгаляція кисню, внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози - 40 мл, сигетину 1% - 2 мл, рибоксину 5 мл, кокарбоксилази 100 мг). Особливо необхідне застосування моніторних методів спостереження при веденні пологів у жінок групи високого ризику - при пізніх гестозах, резус-конфліктній вагітності, захворюваннях внутрішніх органів у роділлі.

Акушерка слідкує за функцією сечового міхура та кишківника роділлі, оскільки переповнений сечовий міхур може призвести до гальмування скоротливої функції матки. Якщо впродовж 12 годин після поступлення пологи не настали, і не було дефекації, показана повторна очисна клізма.

Положення голівки щодо площин тазу. У першому та другому періоді пологів дуже важливо контролювати просування плоду пологовим каналом. Для цього користуються третім та четвертим прийомом зовнішнього акушерського дослідження та внутрішнім акушерським дослідженням.

Розрізняють такі положення голівки відносно площин малого тазу (рис. 44):

- голівка над входом у малий таз;

-    голівка малим сегментом у вході в малий таз;

-    голівка великим сегментом у вході в малий таз;

-    голівка в широкій частині порожнини малого тазу;

-    голівка у вузькій частині порожнини малого тазу;

- голівка у виході з тазу.

Великим сегментом називається той найбільший обвід голівки, яким вона проходить через малий таз при даному передлежанні.

Таблиця 4. Положення голівки відносно площин малого тазу

Ведення другого періоду пологів.

З розвитком пологової діяльності перейми стають більш активними, вони подовжуються, паузи між ними коротшають. В кінці першого періоду пологів на висоті однієї із перейм відходять навколоплодові води. Це відбувається при повному або майже повному відкритті вічка. Після вилиття навколоплодових вод проводиться друге планове піхвове дослідження, якщо виявлене повне розкриття - починається другий період пологів. До перейм приєднуються потуги. Роділля переводиться в пологову залу.

При переведенні у пологову залу роділлі одягають стерильну сорочку та косинку, вкладають на ліжко Рахманова, одягають бахіли, проводять обробку зовнішніх статевих органів йодонатом.

Головний кінець ліжка Рахманова повинен бути піднятий, ноги роділлі впираються у підставки, руками вона береться за вертикальні держаки по краях ліжка. Акушерка вчить жінку правильно тужитися: під час потуг роділля повинна глибоко вдихнути, набрати повні груди повітря і тужитись з максимальною силою, впираючись ногами в підставки і тягнучи на себе "віжки".

Акушерка готує руки для прийому пологів як до хірургічної операції, одягає стерильний халат.

У другому періоді пологів жінка виконує важку фізичну роботу, її серцево-судинна та дихальна системи працюють у режимі великого навантаження, тому спостереження за роділлею повинно бути посилене.

Серцебиття плоду вислуховується після кожної потуги.

Стежать за станом виділень із пологових шляхів: кров'янисті виділення можуть свідчити про розрив шийки матки або тріщини родових шляхів, початок передчасного відшарування плаценти.

З моменту врізування голівки акушерка повинна бути готова приймати пологи. З моменту прорізування голівки акушерка приступає до надання акушерської допомоги при головних передлежаннях - "захисту промежини" (рис. 45).

Мета "захисту промежини":

-   захистити промежину від ушкоджень;

-   обережно вивести плід з родових шляхів, не травмувавши його.

Умови: голівка повинна просуватись повільно, поступово, найменшим своїм для даного передлежання обводом.

Захист промежини складається з ряду маніпуляцій, що проводяться в певній послідовності:

Попередження передчасного розгинання та швидкого просування голівки. Чим більш зігнута голівка плоду, тим меншим обводом вона прорізується, тим менше розтягує промежину і тим менше сама стискується родовим каналом. Акушерка розміщує ліву руку на лобку роділлі і долонною поверхнею пальців лівої руки під час потуги обережно притримує голівку плоду, згинаючи її в бік промежини та не даючи їй швидко просуватись.

Виведення голівки зі статевої щілини поза потугою. В паузах між потугами акушерка розтягує вульварне кільце над голівкою. В момент початку нової потуги розтягування Бульварного кільця припиняють і знову затримують швидке просування голівки та згинають її у бік промежини. Ці два моменти акушерської допомоги чергують до появи тім'яних горбів у виході з тазу.

Зменшення напруження промежини (запозичення тканин). Мета -зменшити силу тиску цир­кулярних м'язів та м'яких тканин родового каналу на голівку та покращити умови кровопостачання промежини, таким чином збільшивши її опірність до розриву. Під час розгинання голівки акушерка через стерильну пелюшку захоплює правою рукою тканини промежини так, щоб чотири пальці правої руки знаходились в ділянці лівої статевої губи, а великий палець - в ділянці правої, і намагається утворити складку на промежині, стягуючи м'які тканини з верхніх відділів статевих губ, де вони розтягуються менше, в бік промежини, де розтягнення максимальне, зменшуючи тим самим напруження тканин в ділянці промежини.

Регулювання потуг. В момент розгинання голівки роділля не повинна тужитися, для цього акушерка просить її глибоко і часто дихати відкритим ротом. Виключивши або значно послабивши потугу, акушерка лівою рукою захоплює голівку за тім'яні горби, піднімає її вгору, одночасно розгинаючи, а правою знімає м'які тканини з личка плоду. Якщо при цьому необхідна потуга, роділлі пропонують потужитися з силою, що необхідна для обережного виведення голівки.

Звільнення плечового поясу та народження плоду. Після народження голівки роділлі пропонують потужитися. При цьому відбувається останній момент біомеханізму пологів -внутрішній поворот плечиків та зовнішній поворот голівки. Голівка обертається обличчям до правого (при першій позиції) або до лівого (при другій позиції) стегна матері. Акушерка захоплює голівку плоду за висково-щічні ділянки долонями обох рук і відтягує голівку донизу, поки під лоно не підійде переднє плічко. Щойно фіксація переднього плічка відбудеться, лівою рукою захоплюють голівку у такий спосіб, аби її долоня знаходилася на нижній (задній) щоці плоду. Піднімаючи цією рукою голівку угору, правою знімають тканини промежини з заднього плічка плоду, намагаючись не пошкодити його ключиці та не завдати травми тканинам родового каналу. Після звільнення плечового поясу вказівні пальці обох рук вводять з боку спинки під пахви плоду і спрямовують його тулуб догори, що сприяє швидкому народженню.

Після народження тулуба плоду другий період пологів можна вважати закінченим.

Первинний туалет новонародженого

Безпосередньо після народження при наявності чистих навколоплодових вод дитину слід покласти горизонтально, нижче рівня плаценти на обігрітий лоток, покритий стерильною пелюшкою. Не відокремлюючи від матері, почати заходи щодо забезпечення першого вдиху: відсмоктати вміст ротоглотки і носоглотки стерильною грушею об'ємом 50 см куб. або одноразовим катетером, приєднаним до відсмоктувача. Відсмоктування проводити не більше як 7-10 сек., створюючи розрідження не більше за 80-100 см вод.ст. Неприпустиме видалення слизу марлевими серветками.

Якщо через 30-40 сек. після народження дитина не почала дихати, проводиться комплекс необхідних лікувальних заходів. На першій та в кінці п'ятої хвилини стан немовляти оцінюють за шкалою, запропонованою у 1953 році Вірджинією Апгар Таблиця 5 Оцінка стану новонарожденого за шкалою Апгар

Здоровий новонароджений в кінці першої хвилини після народження отримує за шкалою Апгар 8-Ю балів. Більшість немовлят одразу після народження мають синюшне забарвлення кінцівок (акроціаноз) - наслідок перехідного кровообігу, проте через 5 хвилин шкіра стає рожевою, оцінка за Апгар стає вищою.

Оцінка на першій хвилині 4-6 балів свщчить про помірно виражену асфіксію, 0-3 бали - про важку.

Після першого вдиху дитину ретельно обсушують, промокаючи вологу пелюшкою. Через 1 хвилину після народження за умови голосного крику немовля відокремлюють від матері шляхом накладання на пуповину двох затискачів і розсічення її стерильними ножицями після триразового змащування місця розрізу 96% спиртом або 5% настойкою йоду. Відділеного від матері новонародженого загортають у суху стерильну теплу пелюшку.

При ізоімунній сенсибілізації новонародженого, гострій інтранатальтй гіпоксії плоду, при ознаках внутрішньоутробної інфекції рекомендується рання (через ЗО сек. після народження плоду) перев'язка пуповини.

Купання новонародженого в родзалі проводиться лише при забрудненні шкіри кров'ю, меконієм, а також після позалікарняних пологів. З цією метою застосовують 3-5 л води температурою 35-36°, або ледь рожевий розчин марганцевокислого калію, або одноразове дитяче мило з гексахлорафеном (2-3%) Дитину промокають стерильною пелюшкою, загортають в чисту стерильну теплу пелюшку і кладуть під джерело променистого тепла.

Якщо дитина не потребує купання, її переносять на зігрітий пеленальний столик для проведення первинного туалету новонародженого.

Перед проведенням другого етапу обробки пуповини акушерка вдруге миє і стерилізує руки, одягає стерильні рукавички. За допомогою стерильної марлевої серветки відтискує пупковий залишок від основи до периферії і тричі протирає його тампоном з 96% етиловим спиртом. На пупковий залишок накладають скобку Роговіна таким чином, щоб п край знаходився на відстані 3 мм від краю шкіри пупкового кільця, або перев'язують стерильною марлевою тасьмою. Стерильними ножицями пуповину вщсікають на відстані 5 мм від краю скоби. Поверхню зрізу, основу пуповини обробляють спиртом або 5% р-ном перманганату калію.

Новонародженим групи ризику, дітям, що народилися у важкому стані і можуть потребувати інфузійної терапії, скобу на пуповину не накладають, а проводять обробку пуповини по А.І.Чистяковій: пуповину тричі змащують 96% спиртом або 5% йодною настойкою, перев'язують шовковою або марлевою стерильною лігатурою на відстані 3-4 см від пупкового кільця. Місце зрізу між лігатурою та затискачем вдруге обробляють спиртом і перерізають стерильними ножицями на віддалі 1 см вище лігатури. Поверхню зрізу обробляють спиртом або 5% р-ном перманганату калію. Накладають стерильну серветку, складену учетверо Весь пупковий залишок зі стерильною пов'язкою на зрізі накривають стерильною трикутною серветкою і зав'язують на межі між пупковим кільцем та пуповинним залишком. Розмір серветок - 10х10 см. Лігатура має бути завширшки 0,5 см, завдовжки 20 см.

Після обробки пуповини акушерка за допомогою стерильної вати розводить повіки дитини і у розкритий кон'юнктивальний мішок кожного ока вводить із стерильної піпетки одноразового користування по дві краплини розчину для профілактики гонобленореї (30% сульфацил натрію, 2% розчин левоміцетину). Повіки не протирає. Дівчаткам тим самим розчином обробляє зовнішні статеві органи, випускаючи 2-3 краплини препарату між статевими губами. Повторна профілактика гонобленореї проводиться через дві години після першої

Після первинного туалету немовля у тій самій пелюшці кладуть на грудну клітку матері для контамінації материнською мікрофлорою та для першого прикладання до грудей.

Дитину ретельно оглядають з метою діагностики вроджених вад розвитку або травм під час пологів (перелом ключиці, кефалогематома).

Новонародженого зважують, вимірюють зріст, обвід голівки та грудної клітки, відмічають ознаки недоношеності чи переношеності На ручки одягають браслети з медичної церати, на яких вказується прізвище, ім'я та по батькові матері, дата народження, стать, маса та зріст при народженні, номер ліжечка дитинки. Немовля пеленають. Впродовж двох годин дитина знаходиться у пологовій залі на спеціальному столику, потім її переносять у відділення новонароджених.