ПАТОЛОГІЯ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ І ВАГІТНІСТЬ

У період гестації переважно розвиваються дифузний токсичний зоб (гіпер­трофія, гіперплазія і гіперфункція щитоподібної залози), гіпотиреоз, ендеміч­ний зоб, вузловий нетоксичний зоб, тиреоїлити різного генезу.

Вагітність і дифузний токсичний зоб

Клінічна картина. Скарги на стомлюваність, дратівливість, пітливість, ек­зофтальм. У першій половині вагітності відзначають тахікардію, зниження арте­ріального тиску, підвищення пульсового тиску, субфебрилитет, ЕКГ-ознаки ти- реотоксичної дистрофії міокарда. У другій половині вагітності стан хворих пок­ращується за рахунок збільшення вмісту гормонзв’язувагьних білків крові. При тяжкому тиреотоксикозі в 28—30 тиж. вагітності виникає серцево-судинна не­достатність, визначають тахікардію до 120—140 за 1 хв, миготливу аритмію.

Серед ускладнень ваіітності при гіпертиреозі — мимовільні аборти, перед­часні пологи, нудота, блювання можливий розвиток серцевої недостатності, миготливої аритмії.

До діагностичних критеріїв riπepφvHκπi'i щитоподібної залози у вагітних зараховують збільшення щитоподібної залози, почастішання пульсу πⁱτ час сну, тахікардію, що перевищує функціонально припустиму у вагітних, екзо­фтальм, аномальне зниження маси тіла, значне підвищення рівня тироксину в плазмі крові.

Лікування. При 'і пертиреозі легкої о ступеня призначають:

—     дийодтирозин по 0.05 мг 2 рази на день;

—     екстракт валеріани;

—     вітамінотерапію.

При гіпертиреозі середнього і тяжкого ступеня призначають:

—     мерказоліл, починаючи з ранніх термінів вагітності під контролем за рівнем тиреоїдних гормонів у крові;

—     хірургічне лікування за відсутності ефекту від консервативного ліку­вання,

Відзначають стрімкий перебіг пологів з можливим розвитком дистрес-синд- рому плода та пологовим травматизмом. У післяпологовий період можливі гі- погалактія, загострення тиреотоксикозу, що може бути показанням до пригні­чення лактації.

Гіпотиреоз і вагітність

Клінічна картина. Основні скарги: загальна слабість, сонливість, погіршен­ня пам’яті, сухість шкіри, випадіння волосся, ламкість нігтів, тривалі закрепи, озноб, біль у м’язах, кровоточивість ясен, руйнування зубів. Відзначають блідість і набряклість шкіри, уповільнення мовлення, рухів, захриплість голо­су. ЧСС — 52—60 за 1 хв. Виявляють зниження рівня ТТГ при низькому або нормальному рівні тиреоїдних гормонів.

До ускладнень вагітності і пологів належать:

—     прееклампсія, еклампсія іяжкого ступеня;

—     тиреоїдна анемія;

~ антенатальна загибель плота;

—     аномалії розвитку плода;

—     слабкість пологової діяльності;

—     атонія матки в третій період пологів і ранній післяпологовий період;

—     гіпогалактія.

Лікування.

У другій половині вагітності дозу тиреоїдин}' можна знизити за рахунок функціонування щитоподібної залози плода, контролюючи вміст тиреоїдних гормонів у крові вагітної.

Ведення вагітності і пологів. Вагітність не прої ипоказана при легких формах гіпотиреозу; природжені, середньої тяжкості та тяжкі форми гіпотиреозу є по­казаннями до переривання вагітності.

Хворих госпіталізують у 1 триместрі вагітності для визначення клінічного стану. Під час пологів своєчасно виявляють і усувають слабкість пологової діяльності шляхом стимуляції пологів і профілактики атонічних кровотеч у третій період пологів та ранній післяпологовий період шляхом внутрішньовен­ного введення утеротоніків.

Вагітність і цукровий діабет

Вагітні із цукровим діабетом належать до групи високого ризику щодо розвитку перинагальної і материнської патології Вагітність є діабетогенним фактором і спричинює прогресування захворювання. Цукровий діабет у свою чергу зумовлює ускладнений перебіг вагітності та пологів, чинить вплив на внутрішньоутробний розвиток плода, призводить до виникнення тяжких уск­ладнень у вагітних і вад розвитку плода.

Згідно з класифікацією ВООЗ (1985), розрізняють цукровий діабет І типу (інсулінзалежний), цукровий діабет II типу (інсулінонезалежний), гестаційний цукровий діабет. У вагітних виділяють дві форми цукрового діабету: передгес- таційний (цукровий діабет І або II типу, наявний у жінки до вагітності) і гес- таційний (цукровий діабет, що розвивається під час вагітності).

Передгестацііїний цукровий діабет — сиіщром хронічної гіперглікемії, зу­мовленої абсолютною чи відносною інсуліновою недостатністю, що призво­дить до порушення всіх видів метаболізму, ураження судин (ангіопатії), нервів (нейропатії), багатьох органів і тканин.

Класифікація. Цукровий діабет класифікують за такими критеріями, як:

—      тип (Ii II типу);

—      ступінь тяжкості (легкого, середнього, тяжкого ступеня);

name=bookmark2009>—      стан компенсації (компенсація, субкомпенсація, декомпенсація).

Ускладненнями передгестаційного діабету є кетоацидогична, гіперосмоляр- на, лактацидемічна, гіпоглікемічна кома та хронічні мікроангіопатії (нефропатія, ретинопатія, мікроангіопатія нижніх кінцівок), макроангіопатії (ішемічна хворо­ба серця мозку, макроангіопатія нижніх кінцівок), нейропатії, ураження інших органів (діабетична катаракта, гепатопатія, ентеропатія, остеоартропатія тощо).

Діагностику під час вапгності не проводять.

Спеціалізована медична допомога. У І триместрі вагітності детально озна­йомлюються з історією хвороби, проводять огляд хворої, призначають комп­лексне обстеження (визначення глікемії натше та після їди, добової глюкоз­урії, ацетонурії, концентрації глікозильованого гемоглобіну A_ic; показників функції нирок), здійснюють дослідження очного дна. Вирішують питання щодо можливості виношування вагітності до 12 тиж. Протипоказання до ви­ношування вагітності: діабетична нефропатія IV або V стадії, клінічні прояви діабетичної макроангіопатії. пре коматозний стан у І триместрі.

Вагітним із цукровим діабетом виміняють пероратьні цукрознижувальні засоби та інсулін тваринного походження і призначають людський інсулін. У II триместрі здійснюють планову госпіталізацію в терміні 22—24 тиж. вагітності для корекції інсулінотерапі¹, виявлення ознак затримки внутрішньоутробного розвитку плода або діабетичної фетопатії, запобігання багатоводдю, прееклам- псії, інфекційним ускладненням. Показаннями до госпіталізацч є декомпенса­ція вуглеводного метаболізму: нормоглікемія натще (3,3-5,6 ммоль/л), нормо- глікемія протягом доби (до 8,0 ммоль/л), прогресування судинних ускладнень (артеріальна гіпертензія, ниркова недостатність), ускладнення перебігу вагіт­ності (загроза переривання, багатоводдя, прееклампсія), порушення стану пло­да, ознаки діабетичної фетопатії (збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра живота, грудної клі гки, підвищення погодинної екскреігї сечі плодом, подвійний контур голівки, подвійний контур тулуба, багатоводдя, макросомія), ознаки гіпоксії плода. У III триместрі показані моніторинг стану плода в стаціонарі: УЗД кожні 2 тиж., КТГ щотижня, актогоафія двічі на день. Оцінку зрілості легень плода здійснюють за потреби проведення передчасного розродження або розродження при незадовільній компенсації цукрового діабе­ту шляхом визначення співвідношень лецитин/сфінгомієлін, пальмітинова кислота/стеаринова кислота та за наявності фосфатидилг.чіцсрину в навколо­плідних водах, отриманих у результаті грансабдомінального амніоцентезу.

Показаннями до планового кесаревого розтину є крововиливи в сітківку⁷ ока, прееклампсія середнього ступеня тяжкості чи тяжкого ступеня, гіпоксія плода, тазове передлежапня плода, маса тіла плода понад 4000 г.

Лікування. Маркером ефективності лікування цукрового діабету під час ва­гітності є максимально повна і стійка компенсація вуглеводного метаболізму.

При адекватному лікуванні цукрового діабету припустима глікемія натще становить до 6,1 ммоль/л, через годину після ‘іди — до 8,5 ммоль/л. Признача­ють дієту (добова калорійність — 30—35 ккал на 1 кг маси тіла: якісний склад добового раціону: білки — 25—ЗО %, вуглеводи — 45—50 %, жири — ЗО %; легкозасвоювані вуглеводи виключають; частота споживання їжі — 5—6 разів на день з інтервалами 2—3 год).

Інсулінотерапія: середня добова доза в І триместрі — 0,5—0,6 ОД/кг, у II — 0,7 ОД/кг, у III триместрі — 0,8 ОД/кг. Під час пологів варто підтриму­вати глікемію в межах 5,5-7,5 ммоль/л. Для корекції глікемії під час полог’в або виконання операт ї кесаревого розтину вводять підшкірно чи внутрішньо­венно інсулін короткої дії та інфузійно 10 % розчин глюкози.

Гестаційний діабет

Гестаційний діабет — це порушення толерантност’ до глюкози будь-якого ступеня, що виникло (або вперше виявлене) під час вагітності. Чинниками ризику розвитку гестаційного діабету є спадковий фактор, гестаційний діабет під час попередньої вагітності, ожиріння (понад 120 % ідеальної маси тіла), багатоводдя; обтяжений акушерський анамнез: плід з масою тіла понад 4000 г, мертвонародження, природжені вади розвитку плода; глюкозурія (встановлена два рази або більше).

Лікування. Дієтотерапія: легкозасвоювані вуглеводи виключають. Інсуліно- терапію починають із призначення інсуліну короткої дії в низьких дозах (2— 4 ОД) за 20 хв до основної їди. Контролюють глікемію натще та через 1 год, коригуючи дози інсуліну. Якщо глікемія натще в плазмі венозної крові стано­вить 5,83 ммоль/л або в капілярній крові — 5,0 ммоль/л, призначають додатко­во ін’єкцію інсуліну середньої тривалості (напівдобовий інсулін) перед сном.

Тактика ведення вагітності і пологів полягає в ретельному спостереженні за станом вагітної і плода за такими принципами, що і при передгестаційному діабеті.