РОЗРОДЖЕННЯ ПРИ БАГАТОПЛІДНІЙ ВАГІТНОСТІ
Перебіг пологів. При багатоплідній вагітності в 40 % випадків пологи передчасні. Досить поширеним ускладненням у зв’язку з відсутністю пояса притиснення є раннє чи передчасне вилиття навколоплідних вод, випадіння дрібних частин тіла плода і петель пуповини.
У результаті перерозтягнення матки і зниження її скоротливої здатності нерідко виникає слабкість пологових сил. Дискредитація функціонального стану міометрія зумовлена також зниженням процесів синтезу і ресинтезу актоміозину і глікогену. Знижує маткову моторику збільшена плацентарна площа за рахунок двох і більше плацент значна частина матки “виключається”.Народження першого плода менших розмірів можливе при неповному розкритті шийки матки, що може утруднити народження другого близнюка з більшою масою тіла. Така сама ситуація може виникнути при сідничному пе-
редлежанні першого плода (труднощі народження наступної голівки).
Швидке зменшення об’єму матки і зниження внут- ріи шьоматкового тиску після народження першого близнюка здатне спричинити передчасне відшарування плаценти другого ненародженого близнюка. Після народження першого плода створюються умови для надмірної рухливості в матці другого близнюка, у результаті чого плід, що перебував у поздовжньому положенні, приймає неправильне положення (поперечне чи косе).
До рідкісних ускладнень зараховують колізію (зчеплення) близнюків голівками при тазовому передлежанні першого плода і головному другого (мал. 36). При тазовому передлежанні обох плодів колізія виникає за умови перебування другого плода на шиї першого (поза “вершника”).
Ускладнення послідового періоду — кровотеча внаслідок порушення відділення плаценти і народження посліду, що пов’язане з недостатньою скоротливою здатністю матки.
Ведення пологів при багатоплідній вагітності залежить від типу передтежан- ня плодів, терміну вагітності, загального стану плодів, характеру пологової діяльності, цілості плодового міхура.
При головному передлежанні плодів пологи проводять через природні пологові шляхи. При головному передлежанні першого плода і тазовому передлежаї іні другого пологи так само проводять через природні пологові шляхи з діставанням другого плода за тазову частину або трансабдомшальним шляхом з урахуванням конкретної акушерської ситуації.Важливо при плануванні ведення пологів враховувати гестаційний вік плодів. У разі недоношеної вагітності (до 35—36 тиж.) пологи проводять згідно з правилами ведення передчасних пологів, застосовуючи р-адреноміметики і кортикостероїди, які стимулюють продукцію сурфактанту в легенях плодів, що є профілактикою дистрес-синдрому.
За доношеної вагітності тактика ведення першого періоду пологів така сама, як і у разі одноплілної вагітності. У разі багатоводдя показана амніотомія щодо першого плода. У пологах широко застосовують спазмолітичні і знеболювальні засоби, за потреби виконують епідуральну анестезію.
З огляду на часте порушення пуповинного кровообігу' оптимальним методом розродження при монохоріальних двійнях вважають кесарів розтин. При вагітності трьома плодами і більше перевагу віддають кесаревому' розтину'. Питання про абдомінальне розродження другого плода в разі ускладнення акушерської ситуації (поперечне положення плода тощо) вирішують індивідуально в конкретній акушерській ситуації.
При слабкості пологової діяльності вдаються до посилення пологів шляхом застосування окситоцину і простагландинів Fid, Е. Стимулювати пологову діяльність потрібно обережно, забезпечуючи адекватність маткових скорочень на тлі введення спазмолітиків.
Під час пологів обов’язковою є присутність лікаря-неонатолога, який готує кювез і засоби інтенсивної терапії для новонароджених. У другий період полог.в роділлі у вену вводять голку для забезпечення готовності до інфузійно- трансфузійної терап ї.
Після народження першого плода шляхом зовнішнього акушерського дослідження визначають положення другого.
Надалі для уточнення акушерської ситуаці виконують вагшальне дослідження з метою визначити позицію, вид, передлежання, характер вставлення голівки тощо.Такти ка лікаря після народження першого плода — акти вно-вичікува. іьна. Здійснюють ретельний контроль за серцевою діяльністю плода. За відсутності ускладнень через 5—10 хв після народження першого плода виконують амніо- томію і піц контролем руки поволі випускають навколоплідні води.
У разі поздовжньої о положення плода пологи проводять вичікувально, за потреби стимулюючи їх. При поперечному положенні другого плода або неправильному вставленні голівки здійснюють поворот на ніжку з подальшим його витяганням. У деяких випадках, залежно від акушерської ситуації (незадовільний стан пеошого плода та ін.), пологи завершують кесаревим розтином.
Перевагу кесаревому розтину віддають за умови появи слабкості пологової діяльності, випадіння дрібних частин тіла плода і петель пуповини, гострої гіпоксії одного з плодів тощо. Після народження першого плода потрібно літувати не тільки плодовий, а й материнський кінець пуповини, оскільки до народження другого плода не завжди вдається визначити тип зиготності близнюків. Як наслідок при монохоріальних двійнях другий плід може загинути від крововтрати через пуповину першого плода. Ведення третього періоду пологів і раннього післяпологового періоду вимагає особливої уваги до роділлі у зв’язку із загрозою розвитку гіпотонічної маткової кровотечі. Саме тому наприкінці другого періоду пологів і в післяпологовий період потрібно проводити інфузій- ну терапію окситоцином, а після народження посліду ретельно стежити за станом породіллі, матковим тонусом, характером виділень з матки. З профілактичною метою можна ввести ректально 800 мг мізопростолу.
У післяпологовий період для профілактики субінволюції матки призначають утеротонічні засоби.
У зв’язку з вираженим перерозтягненням передньої черевної стінки в ранній післяполої овий період рекомендують гімнастичні вправи, щоб зміцнити черевні м’язи і м’язи тазового дна.
Новонароджені близнюки за рахунок недоношеності, незрілості і низької маси тіла потребують ретельного спостереження і догляду в спеціалізованих ві !Діленнях.