КЛАСИФІКАЦІЯ

Класифікація аномалій пологової діяльності за МКХ-10:

Удавані перейми (047)

Первинна слабкість пологової діяльності (06?.0)

Вторинна слабкість пологової діяльності (062.1)

Інші види слабкості пологової діяльності (062.2)

Стрімкі пологи (062.3)

Гіпертонічні, некоординовані та затяжні скорочення матки (062.4)

Інші види порушень пологової діяльності (062.8)

Порушення сили пологової діяльності, не уточнені (062.9)

Затяжні пологи (063)

Затяжний перший період пологів (063.0)

Затяжний другий період полоті в (063,1)

Затримка народжування другого плода із двійні, трійні (063.2)

Затяжні пологи, не уточнені (063.9)

Клінічна класифікація АПД (ВООЗ, 1995):

—       первинна слабкість пологової діяльності:

style='font-size:10.0pt'>•        відсутність прогресуючого розкриття шийки матки;

•        первинна гіпотонічна дисфункція матки;

—       вторинна слабкість пологово- діяльності:

•        припинення переймів в активній фазі пологів;

•        вторинна гіпотонічна дисфункція матки;

—       інш види АПД:

•        атонія матки;

•        хаотичні перейми;

•        слабкі перейми;

—       стрімкі пологи;

—       гіпертонічні, некоординовані і затяжні скорочення матки:

•        дистонія шийки матки;

•        дискоординована пологова діяльність;

•        гіпертонічна дисфункція матки;

•        тетанічн і скорочення.

З клінічних позицій більш оптимальною є класифікація АПД за Є.А.

—       патологічний прелімінарний період;

—       слабкість пологової діяльності (гіпоактивність та інерція матки):

•       первинна;

•       вторинна;

•     слабкість потуг (первинна, вторинна);

—     надмірна пологова дьшьність (гіперактивність матки);

—     дискоординація пологової діяльності:

•     дискоординація;

•     гіпертонус нижнього сегмента магки (зворотний градієнт);

•      циркуляторна дистонія (контракційне кільце);

•      судомні перейми (тетанія матки).

Патологічний прелімінарний період

Частота виникнення патологічного прелімінарного періоду (ППП) стано­вить від 10 до 68 %.

ППП діагностують у жінок з функціональними змінами регу.іяції ЦНС (страх перед пологами, невроз), нейроциркуляторною дистонією, порушення­ми функції ендокринної системи, вегетативними розладами. ППП може без­посередньо переходити в СПД.

Діагноз ППП встановлюють на підставі даних анамнезу, результатів клініч­них, інструментальних методів дослідження. Корекпія ППП залежить від стану пологових шляхів. У разі недостатньої зрітості шийки матки лікування почина­ють з уведення седативних препаратів (діазепам по ЗО мг на добу внутрішньо­венно, 2 % розчину промедолу 1 мл) і спазмолітичних засобів (но-шпа, папаве­рину гідрохлорид, баралгін та ін.). За відсутності ефекту віл проведеної терапії використовують р₉-адреноміметики (бриканні, алупент, партусистен) у чистому вигляді або в поєднанні зі спазмолітиками (папаверин).

При підіотовці до пологів застосовують простагландин E₂ (інтравагінальне введення). Ест рої єни і простагландин F₂α (ензапрост) для Підготовки до розрод­ження не використовують.

Слабкість пологової діяльності

СПД — це недостатні сила і тривалість переймів, збільшення інтервалу між ними, сповільнення згладжування і розкриття шийки матки та просування голівки плода пологовими шляхами у перший або другий період пологів.

СПД переважно розвивається у родіть, які народжують уперше, особливо се­реднього вікл’, при багатоплідді, тазових передлежаннях, переношеній вагітності.

Якщо перейми неефективні із самого початку пологів і протягом періоду⁷ розкриття шийки матки до завершення пологів, то відзначають первинну СПД,

Для неї хаоактерні такі ознаки;

•      низька чутливість нервових рецепторів матки до препарат ів тономотор- ної дії;

•      зниження синтезу серотоніну й естрогенів;

•      підвищена активність гормону жовтого тіла;

Мал.

•        зниження синтезу окситоци нових речовин;

•        висока активність ферментів, що руйнують речовини тономоторної дії.

Діагноз первинної СПД встановлюють при динаміч йому клінічному спос­тереженні за матковими скороченнями.

Для д>агностики незадовільного прогресу пологів використовують такі об’єктивні дані:

—     відсутність регулярних скорочень матки (мал. 76) або нерегулярні, різної тривалості та інтенсивності перейми при зрілій шийці матки — удавані перейми}

—     після 8 год регулярних переймів шийка матки розкрита менше ніж на 4 см (сповільнена латентна фаза пологів)}

—"Times New Roman"'>     уповільнене розкриття шийки матки (до 1 см/год); крива розкриття шийки матки розташована справа від лінії тривоги відповідно до партограми (затяжна активна фаза пологів}}

—      сповільнене розкриття шийки мазки й опускання частини, що перед- лежигь;

—      затяжному періоду зганяння властиві тривалісі ь понад 2 год при перших пологах (1 год — при повторних пологах) після повного розкриття шийки мат­ки та розміщення голівки плода в широк’й або вузькій частині площини вихо­ду з малого таза.

Після встановлення діагнозу первинної СПД варто спробувати з’ясувати причину та усунути її. Потрібно зазначити, що призначення медикаментозного сну-відпочинку при первинній СПД вважають патогенетично необгрунто­ваним.

Лікування слабкості пологової діяльності при пологах у потиличному пе- редлежанні плода залежить від фази пологів.

До засобів лікування СПД в уповільненні латентній фазі належать:

—     амніотомія;

—     пологостимуляція шляхом внутрішньовенного краплинного введення окситоцину або простагландину E₂;

—      оцінювання ефективності через 6—8 год з переглядом за показаннями подальшої тактики ведення пологів: визначення динаміки розкриття шийки матки і просування голівки кожні 2 год із застосуванням зовнішніх методів; внутрішнє акушерське дослідження через 4 год);

—      за відсутності переходу в активну фазу пологів після 8 год пологостиму­ляція за допомогою окситоцину — розродження шляхом виконання кесарево­го розтину'.

Уповільнення розкриття шийки матки в активній фазі (до 1 см/год) потре­бує виконання амніотомії і спостереження протягом 2 год на тлі активної по­ведінки роділлі.

У разі сповільнення просування голівки плода відносно площини входу в малий таз (відповідно до партограми) варто виконати кесарів розтин.

Стимуляцію пологової діяльності після вилиття навколоплідних вод до­цільно починати у роділь із групи ризику щодо СПД: перші пологи в пізньому' репродуктивному і іці, обтяжений акушерський анамнез, екстрагенітальні за­хворювання різного генезу (ожиріння, цукровий діабет, анемії, судинні дис­тонії, гіпопротеїнемія, метаболічний ацидоз, недостатня функція фетоплацен­тарного комплексу з гіпоестрогенією або на тлі перенесених захворювань).

За відсутності протипоказань застосовують медикаментозні схеми стиму­ляції пологової діяльності.

Умови призначення утеротонічних засобів: відсутність плодового міхура, відповідність розмірів плода розмірам таза роділлі.

Протипоказання до призначення утеротонічних засобів:

—     клінічно та анатомічно вузький таз;

—     оперована матка;

—     аномалії положення та передлежання плода;

—     дистрес-синдром плода;

—     повне передлежання плаценти;

—     передчасне відшарування нормально та низько розташованої плаценти;

—     стриктура піхви;

—"Times New Roman"'>     відновлений розрив промежини ПІ ступеня;

—     дистонія, атрезія, рубцеві зміни шийки матки;

—     гіперчутливість.

Утеротоніками вибору є окситоцин та простагландин E. З метою внутріш­ньовенної інфузії 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Простагландин E₂ (0,75 мл) розчиняють у 500 мл натрію хлориду і вводять внутрішньовенно краплинно зі швидкістю до 25—30 крапель за 1 хв.

Передозування утеротоніків призводить до розвитку гіпертонусу матки, скорочення набувають характеру судом, погіршується матково-плацентарний кровообіг, розвивається дистрес-синдром плода, зростає загроза відшарування плаценти, підвищується ризик пологової травми та хірургічного втручання за невідкладними показаннями. За наявності поєднання СПД і дистрес-синдрому плода, що не піддається коригувальній терапії, а також за відсутності умов для розродження через природні пологові шляхи методом накладення акушерських щиглі і в розродження проводять шляхом виконання кесаревого розтину.

Якщо після періоду енергійної пологової діяльності настає період її по­слаблення, то таку патологію називають вторинною слабкістю пологової діяльності. Перейми, які спочатку були частими й енергій] піхт, поступово стають копотки­ми, паузи між ними подовжуються, а іноді скорочення матки припиняються.

Вторинна СПД може розвинутися як у перший, так і в другий період по­логів, причому⁷ нерідко після передчасного або раннього вилиття навколоплід­них вод.

Прогноз пологів при вторинній СПД більшою мірою несприятливий по­рівняно з первинною у зв’язку з тим, шо нерідко слабкість виникає після ви­лиття навколоплідних вод. Тривалий безводний період, як правило, призво­дить до інфікування матки, плода, плаценти, оболонок, що також сприяє на­станню СПД.

Прогноз пологів при вторинній слабкості погіршується ще й тому, що за­грозливий стан матері або плода змушує вдатися до оперативного розроджен­ня.

При лікуванні вторинної СПД варто враховувати час, потрібний для одер­жання ефекту, призначаючи залежно від цього різні поєднання медикамен­тозних препаратів (окситоцин, простагландини), за наявності умов — накла­дати акушерські шипці. У разі їх неефективності виконувати кесарів розтин, за наявності мертвого плода — плодоруйнівні операції

Слабкість потуг також буває первинною та вторинною. Виникненню слаб­кості потуг сприяє недостатність м'язів передньої черевної стінки при багато­водді, багатоплідності, інфантилізм,, у родіть з кількома пологами в анамнезі з перерозтягнутими м’язами передньої черевної стінки. При слабкості потуг за­стосовують як фармакологічні препарати (окситоцин, простагландин Ej, так і оперативні методи (акушерські щипці, витягання плода за тазовую частину, ваку­ум-екстракція).

Надмірна пологова діяльність

Надмірно сильна пологова діяльнісгь розвивається раптово. Це сильні пе­рейми через короткий інтервал, частота скорочень матки перевищує 5 за 10 хв, що сприяє швидкому та повному розкриттю маткового вічка.

Швидкими вважають пологи, що тривають до 6 год при перших пологах і до 4 год при повторних пологах, стрімкими — відповідно до 4 год і до 2 год.

Надмірно сильні та судомні перейми характеризують підвищений тонус і підвищену збудливість нервово-м’язового апарату матки. Це пов'язано з пору­шенням KopTHKo-BicnepajibHOj регуляції та підвищеним утворенням контрак- тильних речовин (ендогенного окситоцину, ацетилхоліну). Пологи характери­зуються частими сильними переймами (потугами). Згладжування шийки матки відбувається дуже швидко і виразу ж після вилиггя навколоплідних вод почи­наються бурхливі, стрімкі потуги. Зганяння плода і посліду може відбутися за 1—2 потуга. Тривалість пологів скорочується до 1—3 год. Подібні пологи на­зивають стрімкими, несподіваними. Вони можуть становити значну небезпеку як для роділлі, так і для плода. У роділлі часто виникають розриви м’яких тка­нин пологових шляхів, можливе передчасне відшарування плаценти, тяжкі гіпо- й атонічні кровотечі. Часті, дуже сильні перейми (потуги) і стрімке зга­няння плода можуть зумовити дистрес-синдром, травмування плода (кефало- гематома, крововилив у головний мозок та ін.).

При надмірно сильних і судомних переймах роділлю варто покласти на бік, протилежний позиції плода, зменшити силу пологової діяльності шляхом уведення р-адреноміметиків (партусистен) у поєднанні зі сиазмоанальгеїика- ми, при тетанії матки застосовують наркоз (віадрил, у-аміномасляна кислота, промедол). Паралельно з медикаментозною терапією застосовують периду- ральну анестезію, електроакупунктуру.

Дискоординована пологова діяльність

Дискоординована пологова діяльність — порушення координац.⁷ скоро­чень різно відділів матки. При цій патології скорочення матки починаються не з її кутів, а з ділянки нижнього сегмента, і вони значно інтенсивніш!, ніж скорочення тіла матки. Можливі несиметричні скорочення правої і лівої поло­вин матки. Причини і форми дискоординації ргіні. Переважно дискоординапія пологової діяльності зумовлена порушенням репипрокних відношень між ті­лом і шийкою матки. Ця патологія частіше визначається у перший період по­логів, до розкриття шийки матки до 5—6 см, супроводжується несвоєчасним вилиттям навколоплідних вод, розвитком дистрес-синдрому плота.

Клінічна картина характеризується гіпер тонусом нижнього сегмента, не­регулярними, сильними, різко болісними переймами. Незважаючи на регуляр­ні і болісні скорочення тіла матки, розкриття шийки матки відбувається дуже повільно або не прогресує; плід майже не просувається пологовими шляхами; роділля скаржиться на різкий біль у попереку, не може самостійно спорожни­ти сечовий міхур, хоча ознаки стиснення сечівника і сечового міхура відсутні.

Клінічні ознаки дискоординованої пологової діяльності:

—     біль;

—     порушення ритму переймів;

—     набряк і відсутність динаміки розкриття шийки матки;

—     уповільнення або відсутність просування голівки;

—     відсутність синхронної хвалі скорочень у різних відділах матки;

—     ііпертонус нижнього сегмента матки (зворотний градієнт);

—     судомоподібні перейми (тетанія матки);

—     дистонія шийки матки.

Діагноз дискоординації пологової діяльності встановлюють методом гісте- рографії (асинхронність скорочень різних відділів матки, порушення потрійно­го градієнта, відсутність домінанти дна).

Лікування дискоординації пологової діяльності проводять залежно віл причин її виникнення шляхом пролонгованої епідуральної аналгезії та прове­дення токолізу. Варто блокувати пологову діяльність шляхом призначення З-адреноміметиків (партусистен, гініпрал, алупент внутрішньовенно), ненар- котичних спазмоанальгетиків і нейротропних препаратів (реланіум, седуксен) у мінімальних дозах, після чого через 3—4 год вдаються до пологостимуляції. Позитивно впливає електроанальгезія. При цьому не тільки зникають явища дискоординації скорочення матки, а й швидко розкривається шийка, що справляє виражений знеболювальний ефект.

Якщо дискоординація пологової діяльності не коригується консерватив­ними методами, то потрібно своєчасно вирішити питання про розродження шляхом виконання кесаревого ро ггипу.

На всіх етапах лікування АПД потрібно проводити спостереження за ста­ном плода та здійснювати немедикгіментозну профілактику дистрес-синдрому плода (зміна положення тіла родеїлі, регуляція дихання). У третій період поло­ни застосовуют ь активну тактику ведення.