Клінічна картина, ВЕДЕННЯ І ЗНЕБОЛЕНИЙ ПОЛОГІВ

Ознаками пологів, що почалися, є поява регулярних скорочень матки (1— 2 перейми протягом Юхв), які поступово посилюються, а інтервали між ними скорочуються.

Виділяють три періоди пологів — період розкриття, період зганяння плода і послідовий період.

Перший період — розкриття шийки матки — розпочинається з першими регулярними переймами і закінчується повним розкриттям шийки матки (на 10—11 см) і вставленням голівки плода в площину входу в малий таз. Перший період полог*з здійснюється в три фази (за Фрідманом):

— І фаза — латентна — від початку пологів до згладжування шийки матки та її розкриття до 3 см при перших пологах або до 4 см при повторних. Швид­кість розкриття шийки матки — 0,5 см/год. Тривалість при перших пологах — 6—8 год, при повторних — 4—5 год;

— II фаза — активна — відкриття шийки матки від 3—4 до 8 см. Мінімаль- на швидкість розкриття шийки матки в активній фазі становить 1 см/год як при перших, так і при повторних пологах;

— III фаза — уповільнення — відкриття шийки матки від 8 до 11 см, при перших пологах триває 1—2 год, при повторних — 0,5—1 год. Уповільнення пояснюють сповзанням шийки матки з голівки плода, яка просувається.

Наприкінці першого періоду полоіів голівка плода під виливом переймів просувається пологовим каналом і вставляється спочатку малим, потім вели­ким сегментом у порожнину малого таза.

Другий період — зганяння — починається з повного відкриття матковою вічка і закінчується зганянням плода з матки.

Третій період — послідовий — характеризується відділенням і виділенням плаценти з оболонками. Тривалість не перевищує ЗО хв (від народження плода до народження посліду). Після народження плода матка скорочується, відді­ляється планенга та виділяється послід. Відділення плаценти відбувається за центральним або крайовим типом. Якщо відділення плаценти починається в центрі, то виникає ретроплацентарна гематома, яка збільшується в розмірах і відокремлює плаценту від стінки матки. При цьому плацента виділяється на­зовні своєю плодовою поверхнею. Цей варіант виділення плаценти називають центральним (за Шультце). За крайовим варіантом (за Дунканом) відділення плаценти починається з краю, кров проникає між плодовими оболонками і стінкою матки та виливається назовні. Відокремлена частина плаценти змішується донизу, тягнучи за собою інші частини посліцу, який народжується материнською поверхнею плаценти (габл. 4).

Таблиця 4. Діагностика періодів і фаз пологів

Допустима (фізіологічна) крововтрата в середньому не перевищує 0,5 % від маси тыа роділлі. Гемостаз реалізується за рахунок скорочення матки, стис­нення судин, посилення згортання крові, утворення тромбів. Після народжен­ня посліду починається післяпологовий період, який поділяють на ранній (2 год після пологів) та пізній (42 доби після пологів).

Ведення нормальних пологів. На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення нормальних полог¹ в в умовах акушерського стаціонару із забезпеченням права роділлі на залучення близь­ких до підтримки її п ід час пологів.

Основні по метою надання допомоги під час пологів є забезпечення безпеки роділлі та плода за мінімального втручання у фізіологічний процес шляхом:

—      ретельного моніторингу стану родили, плода та прогресування пологів;

—      створення умов для надання невідкладної допомоги роділлі/породіллі та новонародженому;

—      ужиття заходів, спрямованих на запобігання інфекційних і гнійно-за­пальних ускладнень;

—      впровадження та суворе дотримання принципів '‘теплового ланцюжка”.

Принципи ведення нормальних пологів:

—      визначення плану ведення пологів та обов’язкове поінформоване узгод­ження його із роділлею/члєнами її родини;

—      заохочення емоційної підтримки роділлі під час пологів (організація партнерських пологів);

—      моніторинг стану роділлі, плода та прогресування пологів;

—      ведення партограми для прийняття рішення про перебіг попої ів, необ­хідність і обсяг втручань;

—      широке застосування немедикаментозных засобів для знеболення по­логів;

—      заохочення жінки до вільного пересування шд час пологів та забезпе­чення можливості вільного вибору положення для народження дитини;

—      оцінка стану дитини під час народження, забезпечення контакту “шкіра до шкіри” між породіллею і новонародженим, прикладання до грудей за появи пошукового та смоктального рефлексу;

—      профілактика післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки, завдяки застосуванню методики активного веденіія третього періоду пологів.

Під час госпіталізації роділлі в акушерський стаціонар у приймально-огля­довому відділенні черговий лікар акушср-гінеколог:

—      ретельно вивчає обмінну⁷ карту жінки.

—       з’ясовує скарги;

—      здійснює обстеження, що включає загальний огляд, вимірювання тем­ператури гіда, пульсу, артеріального тиску, частоти дихання, обстеження внут­рішніх органів, для оцінки стану роділлі;

—       вимірює висоту стояння дна матки, окружності живота та розмірів таза;

—       визначає термін вагітності й очікувану⁷ масу плода;

—      з'ясовує суб’єктивні відчуття рухів плода (самою роділлею) та проводить аускультацію серцебиття плода;

—      проводить зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження: визначає положення, вид та позицію плода, характер пологової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, розташування гол івки плода відносно площин малого таза;

—      встановлює акушерський діагноз, визначає план ведення пологів і уз­годжує його із роділлею.

Не рекомендують рутинне призначення клізми та гоління лобка роділлі.

Молодша медична сестра:

—      пропонує жінці прийняти душ, одягнути чистий домашній оляг (за від­сутності — лікарняну білизну); партнер також має змінити одяг на чистий до­машній одяг (за відсутності використовують одноразовий комплект);

—       супроводжує роділлю та її партнера в індивідуальну пологову палату.

Умови забезпечення нормальних Пологів:

—       індивідуальна пологова кімната, яка має бути максимально наближена до домашніх умов;

—      персональна психолоіічна підтримка роділлі чоловіком, чи обраним нею партнером, який має буди підготовленим до участі в пологах;

—      досягнення взаємного порозуміння, психологічна підтримка роділлі ме­дичним персоналом;

—      пояснення необхідності проведення кожної процедури і маніпуляції та одержання згоди поінформованої жінки на їх проведення;

Мал.

—       підтримання доброзичливої атмосфери;

—       підтримування гігієни роділлі та її оточення:

—       заохочення самостійно прийняти ванну чи душ під час пологів:

—       обмивання чистою теплою водою зовніш ніх статевих органів і промежи­ни роділлі перед кожним внутрішнім акушерським дослідження м;

—      забезпечення рухливості роділлі:

—      жінку заохочують до активної поведінки піт час полог ш;

—      допомагають вибрати положення для пологів (мал. 28).

—      підтримування споживання їжі та пигва за бажанням роділлі.

Контроль за станом роділлі та плода в пологах з веденням партограми не передбачає здійснення додаткових записів в істор” пологів у вигляді текстових щоденників. Потреба у веденні таких записів виникає в разі розвитку усклад­нень перебігу пологів.

Ведення першого періоду пологів. Спостереження за станом роділлі і плода в перший період пологів включає такі процедури:

1.      Оцінювання стану плода.

Серцебиття плода в пологах реєструють шляхом:

—       періодичної аускультації за допомогою акушерського стетоскопа, рун­ного допплсрівського аналізатора;

—      електронного фетального моніторшгу (КТГ) — за показаннями.

Для отримання достовірних результатів періодичної аускультації варто до­тримувати такої методики:

—      роділля перебуває в положенні на боку;

—      аускультацію починають після закінчення най інтенсивнішої фази пе- реймів;

—       аускультація має тривати щонайменше 60 с.

Аускультацію потрібно проводити кожні ЗО хв протягом латентної фази та кожні 15 хв протягом активної фази першого періоду' пологів.

Перехід від періодичної аускультації до КТГ пока заний у таких випадках:

— ЧСС плода не повертається до норми після зміни положення тіла жінки;

—       базальна ЧСС плода менше 110 чи більше 170 за 1 хв;

—       під час періодичної аускультації виявляють будь-які епізоди брадикардії, що не зникають після зміни положення жінки;

—Roman"'>       розпочато пологостимуляцію окситоцином.

—       вилилися навколоплідні води, забарвлені меконієм.

Застосування КТГ усім роділлям недоцільне через високий відсоток хиб- нопозитивних результатів і збільшення частоти втручань, у тому числі й опера­тивних пологів.

Якщо відбувся розрив плодового міхура (мимовільний або штучний), звер­тають увагу на колір і кьтькість навколоплідних вод.

2.       Оцінювання загального стану матері. Вимірювання температури тіла про­водять кожні 4 год; визначення параметрів пульсу — кожні 2 год; артеріально­го тиску — кожні 2 год; кількості сечі — кожні 4 год.

Оцінювання прогресування пологів. Для оцінювання прогресування поло­гів визначають швидкість розкриття шийки матки, частоту та тривал>сть пе- репмів, а також наявність просування голівки плода в порожнину¹ газа.

Розкриття шийки матки Швидкість розкриття шийки матки оцінюють під час внутрішнього акушерського дослідження, яке проводять кожні 4 год.

—     мимовільний розрив плодових оболонок;

—     патологічна ЧСС плода (менше 110 або більше 170 за 1 хв);

—     випадіння пуповини;

—     підозра на неправильне переллежання/вставлення голівки плода;

—      затримка прогресуванн ч пологів;

—      виникнення кровотечі (огляд в умовах операційної).

Якщо після додаткового внутрішнього акушерського дослідження прийня­то рішення продовжувати консервативне ведення пологів, наступне акушерське дослідження проводять через 4 год.

Результати оиінювання розкриття шийки матки записують до партограми.

Розкриття шийки матки у латентній фал. Лагентна фаза першого періоду пологів триває до 8 год. Нормальне прогресування пологів у цій фазі характери­зується поступовим згладжуванням і розкриттям шийки матки зі швидкістю, яка забезпечує перехід у активну фазу в будь-який час протягом 8 год спостереження.

Розкриття шийки матки на 3 см та більше свідчить про перехід в активну фазу першого періоду пологів.

Якщо протягом 8 год спостереження періодичні скорочення матки зника­ють або значно уповільнюються, варто припустити діагноз несправжніх поло­гів. У разі мимовільного припинення маткових скорочень немає необхідності у здійсненні піхвового дослідження, якшо відсутні інші показання до його проведення.

Якшо через 8 год спостереження періодичні скорочення матки тривають, а розкриття шийки матки залишається менше 3 см, потрібно оцінити наяв­ність структурних змін шийки матки

—      структурні зміни шийки матки відсутні — удавані перейми;

—     наявні структурні зміни шийки матки (розм’якшення, згладженим, роз­криття) — потрібно оцінити ступінь зрілості шийки матки за шкалою Бішопа;

—      якщо шийка матки зріла (6 або більше балів), роблять висновок про уповільнення латентної фази першого періоду пологів;

—     якщо шийка матки незріла (5 або менше балів), тактика ведення має відповідати такій при удаваних переймах.

Розкриття шийки матки в активній фазі. Нормальне прогресування поле­гш в активній фазі першого періоду характеризується розкриттям шийки матки зі швидкіст ю щонайменше 1 см/год.

Якщо швидкість розкритій шийки матки менша (графік розкриття шийки матки розташований праворуч від лінії тривоги на партограмі), то це ознака пролонгованої активної фази, що може бути пов’язано зі слабкістю пологової діяльності або клінічно вузьким тазом.

Швидкість розкриття шийки матки менше ніж 1 см/год за наявності ціло­го плодового міхура є абсолютним показанням до проведення амн-отомп.

Проведення ранньої амніотомії (до 5 см розкриття шийки матки) у разі HOpMa_j^rIbHoro перебігу пологів не рекомендують.

Частота та тривалість переймів. Оцінювання частоти та тривалості перей­мів проводять щогодини в латентній фазі та кожні ЗО хв в активній фазі. Підра­ховують кількість перейм за 10 хв. Отримані результати записують у партограму.

Наявність двох переймів за 10 хв у латентній фазі вважають адекватною пологовою діяльністю, в активній фазі цей показник становить 3—5 переймів протягом 10 хв, кожна з яких триває 40 с або більше.

Просування голівки плода визначають під час зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження. Результати записують до паргограми.

Просування голівки плода може не відбуватися, доки шийка матки не роз­криється приблизно на 7—8 см.

Ведення другого періоду пологів. Для запобігання бактеріальним і вірусним інфекціям (зокрема ВІЛ) рекомендують:

—      адекватне оброблення рук медичного персоналу (гігієнічне або антисеп­тичне залежно від планованої маніпуляції) згідно із чинними алгоритмами;

—      використання стерильних рукавичок під час проведення вну грішнього акушерською дослідження, прийняття пологів і оперативних втручань (епізіо- томія тощо);

—      використання медичним персоналом для прийняття пологів чист ого ха­лату⁷. Оптимальним є використання одноразового халагу, виготовленого з во- довідштовхуваїьного матеріалу⁷;

—     застосування засобів для захисту обличчя медичного персоналу: маска (бажано одноразова), окуляри або щіпок;

—     обережне використання гострого інструментарію.

Оцінювання стану плода. Проводять контроль серцевої діяльності плода шляхом аускультації кожні 5 хв у ранню фазу другого періоду та після кожної потуги в активну фазу.

Оцінювання загального стану роділлі. Вимірювання артеріального тиску, підрахунок пульсу — кожні 15 хв.

Оцінювання прогресування пологів. Ouii іюють просування голівки пологови­ми иі/іяхами та пологову діяльність (частота та тривалість маткових скорочень).

Акушерська тактика має відповідати фазі другого періоду пологів.

Рання фаза другого періоду полоіів починається від повного розкриття шийки матки та триває до появи мимовільних активних потуг (або до опускан­ня голівки на тазове дно).

У ранню фазу варто забезпечити рухливість роділлі, а саме: заохотити її до активної поведінки та вільної ходьби. Вертикальне положення жінки і мож­ливість вільно рухатися сприяють збереженню акт ивної пологової діяльності га просуванню голівки плода.

У ранній фазі не варто примушувати роділлю тужитися, оскільки це її втомлює, а також призволить до порушення процесу внутрішнього повороту голівки плода та його стану, травмування пологових шляхів і голівки плода та до зайвих медичних втручань.

Пізня фаза другого періоду пологів починається з моменту опускання голівки на тазове дно та появи мимовільних активних потуп.

Варто відтавати перевагу техніці нерегульованих фізіологічних потуг, коли жінка самостійно робить кітька коротких потуг без затримки дихання.

Допустима тривалість другого періоду пологів:

—     у жінки, що народжує вперше, до 2 год;

—New Roman">     у жінки, що народжує повторно, до 1 год.

Положення жінки для народження дитини. Потрібно забезпечити можливість роділлі вибрати положення для народження дитини, що є зручним для неї.

Звичне положення на спині (літотомічна позиція) супроводжується зрос­танням частоти випадків порушень стану плода та пов’язаних із ними опера­тивних втручань порівняно з вертикальними положеннями (сидячи, сгоячи), а також положенням роділлі на боку.

Під час нормальних пологів епізіотомію не проводять.

Показання до епізіотомїї:

—     ускладнені пологи (при тазовому передлежанні, дистоції плечиків, при накладенні акушерських щипців, вакуум-екстракції);

—     дистрес плода:

—      рубцеві зміни промежини, шо є серйозною перешкодою народженню дитини.

Епізіотомію та епізіорафію проводять під пудендальною анестезією.

Після народження голівки необхідно дати можливість плечикам розверну­тися самостійно, при цьому потрібно перевірити, чи не обвита пуповина нав­коло шиї. У разі тугого обвиггя пуповину необхідно перетнути між двома за­тискачами, не тугого — послабити нагяг пуповини та дочекатися наступної потуги. У жодному⁷ разі не можна квапитися.

У разі задовільного стану плода не потрібно намагатися народити плечики протягом тієї самої потуги, під час якої народилася голівка. Плечики можуть бути народжені під час наступної потуги.

Відразу після народження акушерка обсушує голівку⁷ і тіло новонародже­ного попередньо підпрітою стерильною пелюшкою, викладає його на живіт породіллі, одягає чисті шапочку і шкарпетки, накриває сухою чистою пелюш­кою та ковдрою.

Одночасно педіатр-неонатолог, а за його відсутносїі акушср-гінеколог, здійснює первинну оцінку стану новонародженого.

Стан новонародженого оцінюють разом з неонатологом за шкалою Anrap на 1-й та 5-й хвилині після народження. У шкалі Anrap (розроблена Вірд- жинією Ангар в 1950 році) визначають 5 показників: частоту дихальних рухів, ЧСС, м’язовий тонус, рефлекси і колір шкіри. Кожний з показників оцінюють у балах від 0 до 2. Загальна оцінка є сумою балів цих 5 компонентів. Сума 7 балів і вище є показником, який свідчить про задовільний стан дитини.

Ведення третього періоду полоне. Нині не рекомендують проводити катете­ризацію сечового міхура.

Є дві тактики ведення третього періоду пологів: активна й очікувальна.

Активне ведення третього періоду пологів (див. мол. 28).

Застосування методики активного ведення третього періоду під час полоііи дає змогу зменшити частоту післяпологової кровотечі, зумовленої атонією мат­ки, на 60 %, а також кількість післяпологової крововтрати та потребу в ге- мотрансфузії.

Активне ведення третього періоду лолої їв потрібно запропонувати кожній жінці під час нормальних полої ів.

Потрібно отримати письмову згоду поінформованої роділлі на активне ве­дення третього періоду пологів.

Стандартні компоненти активного ведення третього періоду пологів вклю­чають:

—     введення утеротоніків:

—     народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину з одно­часною контртракцією на матку;

—     масаж матки через передню черевну стінку після народження посліду.

Вйісутність одного з компонентів виключає активне ведення третього пе­ріоду пологів.

Крок 1. Уведення утеротонік-в. Протягом першої хвилини після народжен­ня дитини потрібно пропальпувати матку для виключення наявності в ній дру­гого плода, за його відсутності ввести 10 ОД окситоцину внутрішньом’язово. Якшо в наявності немає окситоцину, можна застосувати ергометрин 0,2 мг внутріші іьом’язово.

Не можна застосовувати ергометрин у родіть з гіпертензивними розладами. Роділлю потрібно поінформувати про можливі побічні ефекти цих препаратів.

У разі відсутності утеротоніків не варто застосовувати методику активного ведення третього періоду пологів. У цьому разі варто вдатися до очікувальної тактики.

Крок 2. Для народження посліду шляхом контрольованої тракції за пупо­вину потрібно перетиснути її ближче до промежини затискачем, при цьому перетиснуту пуповину і затискач варто тримати в одній руці.

Крок 3. Другу руку потрібно покласти безпосередньо на лобок жінки і ут­римувати матку, відводячи її від лона. Утримувати пуповину в стані легкого натягу (не можна тягнути за пуповину до початку скорочення матки) та доче­катися першого сильного скорочення матки (зазвичай через 2—3 хв після вве­дення окситоцину).

Крок 4. Одночасно із сильним скороченням матки запропонувати жінці потужитися і дуже обережно потягнути (тракція) за пуповину донизу, щоб від­булося народження плаценти. Під час тракції продовжувати проводити другою рукою конгртракшю в напрямку, протилежному тракції (тобто відштовхувати мазку від лона). Якщо плацента не опускається протягом 30—40 с контрольо­ваної тракції, зупинити тракцію за пуповину, але продовжувати обережно її утримувати в стані легкого натягу. При цьому друга рука залишається над ло­ном, утримуючи матку. Одночасно з наступним сильним скороченням матки повторити тракцію.

Не можна проводити тракцію (підтягування) за пуповину без застосування контртракції (відведення) добре скороченої матки над лоном, оскільки це може призвести до її вивороту.

Крок 5. Після народження плаценти її утримують двома руками і обережно повертають, щоб скрутити оболонки, повільно підтягують плаценту вниз. Якщо оболонки розірвалися, обережно обстежують піхву і шийку’ матки в стерильних рукавичках та видаляють їх рештки. Потрібно уважно оглянути плаценту та

Мал. 29, Прийом Брандта—Ендрюса

переконатися в її цілості. Якщо частина материнської поверхні відсутня, або є ді­лянка обірваних оболонок із судинами, потрібно вжиття відповідних заходів. За від­сутності народження плацен­ти протягом ЗО хв після на­родження плода під адекват­ним знеболенням проводять ручне відділення плаценти і виділення посліду.

У разі виникнення кро­вотечі ручне відділення пла­центи та виділення посліду мас бути проведено негайно під адекватним знеболенням.

Крок 6. Після народжен­ня посліду негайно прово­дять масаж матки через перед­ню черевну стінку, доки вона не стане щільною. В подаль­шому пальпують матку кожні 15 хв протягом перших двох годин, щоб бути впевненому в тому, що матка не розслабляється, а залишається щільною.

Міхур із льодом на низ живота в ранній післяпологовий період застосову­вати не варто.

Очікувальна тактика ведення третього періоду пологів. Після закінчення пульсації пуповини акушерка перетискає та перетинає пуповину. Потрібне ре­тельне спостереження за загальним станом породіллі, ознаками відділення плаценти та кількістю кров’яних виділень.

У разі появи ознак відділення плаценти (ознаки Шредера, Альфельда, Клейна, Кюстнера—Чукалова) жінці пропонують натужитися, що сприятиме народженню посліду.

Серед ознак відділення плаценти розрізняють:

—     ознаку Шредера — дно матки піднімається до правого підребер’я;

—    ознаку Альфельда — подовження зовнішнього відрізка пуповини на 10—12 см;

—     ознаку Мікулича — позив до потуги;

—     ознаку Клейна — подовження пуповини при натужуванні;

—     ознаку Кюстнера—Чукалова — пуповина втягується при натисненні біч­ною поверхнею долоні на лобок.

Якщо плацента відділилась від стінки матки, послід відділяють за допомо­гою спеціальних мануальних прийомів.

Окрім методу Брандта—Ендрюса застосовують:

—     метод Абуладзе — передню черевну стінку захоплюють обома руками в складку і рекомендують натужитися;

face=Cambria>—     метод Гентера — кулаками тиснуть на дно матки донизу;

—      метод Креде—Лазаревича — чотири пальці правої руки розт ашовують на задній поверхні матки, великий палець — на передній поверхні, стиснувши долоню, відділяють послід.

У разі виникнення кровотечі ручне відділення плаценти та видалення пос­ліду здійснюють негайно під адекватним знеболенням.

Огляд нижніх відділів пологових шляхів після пологів обережно проводять за допомогою тампонів. Пока занням до огляду за допомогою піхвових дзеркал є наявність кровотечі, оперативні пологи, стрімкі пологи або пологи поза ліку­вальним закладом.

Ведення раннього післяпологового періоду передбачає спостереження за за­гальним станом породіллі. контроль за скороченням матки та характером виді­лень із пологових шляхів протягом 2 год у пологовій залі та протягом 2 год у післяпологовій палаті.

Догляд за новонародженим у пологовій залі. За умови задовільного стану новонародженого (дитина доношена, навколоплідні води чисті, дитина кри­чить, шкіра рожевого кольору, м’язовий тонус задовільний) його викладають на живіт породіллі, висушують сухою пелюшкою, накривають іншою сухою пелюшкою, клемують і перетинають пуповину. За потреби видаляють слиз із ротової порожнини із застосуванням груші або електровідсмоктувача. Одяга­ють шапочку, шкарпетки. Протягом періоду перебування дитини на животі матері спостерігають за її життєво важливими функціями. Потім новонародже­ного вкладают ь на груди матері і накривають обох ковдрою дня забезпечення умов “теплового ланцюга”. Контакт “шкіра до шкіри” має тривати до реаліза­ції смоктального рефлексу, але не менше ніж ЗО хв. Після цього обробляють пуповину, вільно сповивають і залишають із матір’ю до переведення її у після­пологове відділення.

Використання партограми у веденні пологів

Партограма — це графічний запис перебігу пологів, стану роділлі та плода. Призначена для занотовування інформац-ї про результати спостереження під час пологів за станом роділлі, плода, процесами розкриття шийки матки та просування голівки плода. Партограма дає змогу чітко розрізняти фізіологіч­ний і патологічний перебіг пологів та визначати період ускладнення пологів, шо потребує втручання.

Партограму (мал. ЗО) формують три основних компоненти:

—     стан іиюда — ЧСС, стан плодового міхура та навколоплідних вод, кон­фігурація голівки (див. мал. ЗО, √, 2);

—      перебіг пологів — темп розкриття шийки матки, опускання голівки пло­да, скорочення матки, режим уведення окситоцину (див. мал. ЗО, З, 4, 5);

—      стан роділлі — пульс, артеріальний тиск, температура гіда, сеча (об’єм, вміст білка, ацетону), лікарські засоби, які застосовують під час пологів (див. мал. ЗО, 6, 7).

Мал. ЗО. Партограма

Записи в партограмі роблять за умови впевненості у відсутності усклад­нень вагітності, які вимагали б ужиття термінових заходів.

Паспортна часгина містить інформацію про роділлю (прізвище, ім'я, по бать­кові, кількість вагітностей, пологів, час розриву навколоплідних оболонок, дата і час госпіталізації, номер історії пологів), про лікувальним заклад (назва лікарні).

Стан плода

ЧСС плода

Таблиця 1 партограми слугує для запису ЧСС плода, які в перший період пологів підраховують і записують до партограми кожні 15 хв, а в другий — ви­слуховують кожні 5 хв після полупи і записують до партограми кожні 15 хв. Кожен квадрат у таблиці відповідає інтервалу 15 хв. ЧСС плода реєструють уп­родовж 1 хв (до і після переймів або потуг), роділля при цьому лежить на боці.

Навколоплідні води та конфігурація голівки плода

Таблиця 2 відтворює:

а)    цілість плодового міхура (Ц — цілий плодовий міхур) і стан навколо­плідних вод при розриві плодових оболонок (77 — навколоплідні води прозорі; М— мекашєве забарвлення вод; X — води забарвлені кров‘ю), які визначають при кожному піхвовому дослідженні;

б)    ступінь конфігурації голівки плода (І ступінь — кістки черепа роз’єднані сполучною тканиною, шви легко прощупуються; Il сіушнь — кістки спікаються одна з одною, шви не визначаються; IIl ступінь — кістки находять одна на одну, не розділяються, конфігурація голівки виражена). На партограмі І ступінь конфі­гурації позначають як мінус, II ступінь — як плюс, III ступінь — як два плюси.

Перебіг пологів

Розкриття шийки матки та опускання голівки плода

Таблиця 3 відтворює:

а)    динаміку розкриття шийки матки і просування голівки плода. Ці дані визначають під час кожного піхвового акушерського дослідження, яке прово­дять під час госпіталізації в пологове відділення, після вилиття навколоплідних вод або кожні 4 год протягом пологів. Результати на партограмі позначають як Xу клітинці відповідно до ступеня розкриття шийки матки і часу обстеження.

Мал. ЗІ. Визначення відношення голівки плода до площини входу в малий таз (пояснення в тексті)

3 лівого боку графіка біля квадратів проставлені цифри від 0 до 10: кожен квадраг відповідає 1 см розкриття. Знизу графіка — цифри 0—24: кожен квад­рат відповідає 1 год.

Лінія тривоги (T) починається в тій точці, шо відповідає розкриттю шийки до 3 см і продовжується до позначки повного розкриття шийки матки.

Лінію diι (2) проводять паралельно лінії (?), відступивши на 4 год вправо від неї.

За умови нормального перебігу пологів графічне зображення розкриття шийки матки не заходить вправо за лінію тривоги. Якщо не відбувається, то потрібно критично оцінити причини затримки та прийняти рішення щодо від­повідного лікування такого стану.

Коли роділлю госпіталізують в ак пивній фазі першого періоду⁷ пологів, ступінь розкриття шийки матки наносять на лінію тривоги. За умови задовільного пере­бігу пологів процес розкриття буде відтворено на лінії тривоги або зліва від неї.

У разі тривалості пологів у латентній фазі до 8 год процес пологів варто відтворити пунктирною лінією, перенісши із зони латентної фази в зону⁷ ак­тивної фази на лінію тривоги;

б) опускання голівки плода може не відбуватися, поки шийка матки не розкриється приблизно на 7 см. Для визначення відношення голівки плода до площини входу в малий таз (мал. ЗІ) використовують метод пальпації голівки плода над симфізом з урахуванням ширини пальців акушера, кількість яких відповідає ступеню вставлення голівки плода в площину входу в малий таз (позначається знаком нуля). Наприклад, 5/5 — ширина п’яти пальців акушера визначає голівку⁷ плода над симфізом, голівка плода розміщена над входом у малий таз; 4/5 — ширина чотирьох пальців акушера, голівка притиснута до входу в малий таз; 3/5 — ширина трьох пальців акушера, гол'вка вставлена малим сегментом у площину⁷ входу в малий таз; 2/5 — ширина двох пальців акушера, голівка великим сегментом вставлена в площину входу в малий таз; 1/5 — ширина одного пальця, голівка перебуває в порожнині таза; 0/5 — голів­ка перебуває на тазовому дні. Цей метод є надійнішим порівняно з внутрішнім дослідженням у разі формування пологової пухлини на частині плода, що пе- редлежить. Відношення нижнього полюсу голівки плода до Un. Interspinalis виз­начається при проведенні внутрішнього акушерського дослідження.

Таблиця 4. Кожен квадрат відповідає переймам. Спостереження за перей­мами проводять щогодини в латентній фазі та кожні ЗО хв в активній фазі. Частоту⁷ переймів підраховують протягом IO хв спостереження в секундах. Три­валість переймів визначають від моменту їх появи в черевній порожнині до моменту їх затухання в секундах; відповідно до цього заштриховують потрібну кількість квадратів:

Перед заповненням партограми варто переконатися в достатньому обсязі переймів. У латентній фа л — одні перейми чи більше протягом 10 хв, кожні тривають 20 с. В активній фазі — двоє переймів чи більше протягом 10 хв три­валістю по 20 с.

Таблицю 5 заповнюють у разі стимуляції пологової діяльності. Кожні ЗО хв записують кількість крапель окситоцину за 1 хв, дозу та спосіб уведення уте­ри тонічних засобі в.

Стан роділлі

Таблицю 6 заповнюють у разі застосування інших лікарських засобів.

style='font-size:10.0pt;font-style:italic'>Таблиця 7 відтворює рівень артеріального тиску (вимірюють кожні 2 год), частоту' пульсу (кожні 2 год позначають символом •), температуру тіла (відмі­чають кожні 4 год), об’єм виділеної сечі (кожні 4 год), рівень білка, ацетону сечі (за показаннями).

Знеболення пологів. Під час пологів нервов’ клітини головного мозку виді­ляють ендорфіни, які належать до морфіно- та опіатоподібних речовин. Ці сполуки підвищують резистентність до болю і є важливими нейрогуморальни­ми факторами в ендогенному знеболюванні. Методи знеболення пологів поді­ляють на немедикаментозні та медикаментозні.

Психопрофілактичну підготовку розпочинають ще в період вагітності в умовах жіночої консультації. Мета такої підготовки — усунути негативні емо­ції, відчуття страху перед болем, допомогти вагітній навчитися відволікатися від больових відчуттів (правильне дихання тощо).

Важливим фактором послаблення болю є психологічна підтримка вагітної до і під час пологів чоловіком, родичами, а також медичним персоналом. Серед немедикаментозних методів, що знижують болісні відчуття, є активна поведінка роділлі в перший період пологів. Застосовують музику та ароматерапію ефірни­ми маслами, а також використовують інші неінназивні, нефармакологічні мето­ди кушрування болю (ванна, масаж), Немедикаментозне знеболювання пологів за згоди роділлі проводять шляхом зміни положення тіла, заохочення до актив­них рухів. Пропонують партнеру масажувати спину роділлі, погладжувати низ живота, тримати її за руку та протирати обличчя вологою губкою між перейма­ми. Роділлі рекомендують дотримуватися спеціальної техніки дихання (глибо­кий вдих та повільний видих).

Зменшити інтенсивність болю допомагають такі вправи:

—      локальні натискання на крижеву ділянку: під час перейми необхітно сильно натискати кулаком або зап’ястком на ділянку крижів. Роділля самостій­но визначає місце та силу, з якою потрібно проводити натискання. Щоб утри­мати рівновагу, другу руку партнер розміщує спереду на передній верхній клу­бовій ості. Між переймами натискання не проводять;

—      подвійне стискання стегон: роділля стоїть на руках і колінах, нахилив­шись уперед. Партнер кладе руки на сідничі м’язи та триваю натискає всією долонею по діагоналі до центру таза жінки;

—     колінне натискання: роділтя сидить рівно на стільці з розведеними при­близно на 10 см колінами, ступні щільно притиснуті до підлоги. Партнер розташо-

Мал. 32. Епідуральна анестезія

вутться перед нею і розміщує опорну частину долоні поверх великогомілкової кістки, три­вало натискаючи на ко.ііна в бік тазостегнових суглобів жін­ки, нахиляючись до неї;

ності медперсоналу;

— масаж: техніка масажу полягає у легкому погладжуванні живота, вібраш та

розминанн- рук, ніг і комірцевої ділянки, сильних кругових рухах, тривалому’ на-

Мал. 33. Пудендальна анестезія:

7 — сіднича ость; 2 — соромітний нерв, 3 — крижово- остьова зв'язка

— гідротерапія: прийом душу або занурення у воду з температурою 36—37 °С у ак­тивній фазі пологів (за мож­ливості). Тривалість перебу­вання у ванній чи душі зале­жить від бажання жінки, але необхідно постійно підтри­мувати зазначену температу­ру води і проводити термо­метрію роділлі. Гідротерапію проводять лише в присут­тисканні на різні точки та ді­лянку ромба Міхаеліса. Засто­сування цих методик сприяє подразненню аферентних пе­риферійних нервових рецеп­торів, що призводить до під­вищення рівня ендорфінів у спинномозковій рідині, які є ендогенними знеболюваль­ними речовинами.

Вимога, що висувають до медикаментозі юго знеболю­вання: знеболювальний ефект, відсутність негативного впли­ву на організм роділлі і пло­да, простота у застосуванні Для знеболювання пологів використовують неінгаляцій- ні (системні) та інгаляційні анестетики, регіонарну анес­тезію. При фізіологічних по­логах з цією метою застосову­ють системні анальгетики — опіоідні алкалоїди (при роз­критті шийки матки не більше ніж на 5—6 см), похідні фенотіозину й анальгетики інших груп.

Седативні препарати та наркотичні анальгетики (сибазон. промедол) мо­жуть спричинити розвиток такого ускладнення, як пригнічення дихання в но­вонародженого.

size=2 color=black face=Cambria>Серед методів регіонарної анестезії найпоширенішими є епідуральна, спин­номозкова, парацервікальна та пудендальна. Епідуральна та спинномозкова анестезія може зумовити артеріальну гіпотензію, зупинку дихання, неврологіч­ні розлади.

Епідуральна анес гезія (мат. 32) окрім знеболювального ефекту прискорює розкриття шийки матки. Спинномозкову анестезію застосовують тільки після повного розкриття шийки матки. Парацервікальна анестезія не дуже пошире­на, тому шо спричинює брадикардію у плода.

Пудендальну анестезію (мал. 33) використовують для знеболення в другий період пологів.