Профилактика и лечение гастроэзофагальных кровотечений у беременных

По данным разных авторов, уровень материнской смертности составляет от 10% до 60% у больных с ЦП и 3-5% при ВПГ [44, 45, 46, 88,

107, 129, 136]. Однако, принимая во внимание возможности эндоскопического гемостаза, доступность и эффективность интенсивных методов лечения, в настоящее время у беременных с ПГ можно ожидать снижения уровня летальности [68, 97, 109].

Раннее обнаружение варикозных вен во время беременности может помочь в принятии решения о дальнейшей тактике лечения этих больных [112]. По мнению некоторых авторов, основное лечение ПГ у беременных существенно не отличается от такового при отсутствии беременности [75, 110].

Для профилактики ГЭК у больных с портальной гипертензией могут быть использованы консервативные и хирургические методы.

Медикаментозное лечение направлено на снижение уровня портального давления. В настоящее время наиболее часто используется комбинация неселективных b-блокаторов (пропранолол, надолол) и нитропрепаратов (изосорбита мононитрат) [48, 52, 66, 79]. У пациентов, отвечающих на консервативную терапию, частота кровотечений из ВРВ пищевода и желудка на 30% ниже, чем в контрольной группе, не получающей профилактического лечения [79]. Однако, по мнению Remond

G. (1982г), применение неселективных b-блокаторов имеет ряд ограничений, связанных с влиянием на центральную гемодинамику и тонус бронхов.

Использование пропранолола во время беременности может вызвать внутриутробную задержку роста плода. Вместе с тем, существуют данные, противоречащие этому мнению, так M.A. Russel (1998) считает, что если профилактическое медикаментозное лечение, начатое до беременности, снижало риск возникновения гастроэзофагального кровотечения, то целесообразно продолжить прием препаратов и во время беременности. По мнению других авторов, применение неселективных b-блокаторов в качестве профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен у женщин, без кровотечений в анамнезе, остается терапией выбора у больных ЦП.

В последнее время большое внимание уделяется эндоскопическим методам лечения больных с ПГ. К достоинствам данных методов относятся относительная простота выполнения и отсутствие рисков, связанных с хирургическим вмешательством. Многие авторы считают, что эндоскопическое склерозирование – эффективное и безопасное средство для профилактики кровотечений из ВРВ во время беременности [4, 5, 12, 32, 39,

40, 43, 46, 47, 79, 83, 89, 108,111, 112, 132, 134, 135, 136].

По мнению других авторов, эндоскопическое лигирование имеет ряд преимуществ по сравнению со склерозированием и паллиативными оперативными вмешательствами [66]. Однако применение его в качестве первичной профилактики кровотечения из ВРВ при диагностированной беременности требует дальнейшей оценки, так как существуют лишь единичные данные о применении данного эндоскопического метода лечения при беременности [34, 51, 88, 120].

Хирургические методы являются эффективным средством профилактики и лечения гастроэзофагальных кровотечений у больных с портальной гипертензией. Однако, учитывая высокий дополнительный риск,

связанный с послеоперационной летальностью и развитием осложнений, как в послеоперационном периоде, так и в отдаленном периоде, в настоящее время, многие авторы считают, что хирургическое лечение показано в случае неэффективности или невозможности использования консервативных и эндоскопических средств [3, 4, 16, 39, 59]. К радикальным вмешательствам при портальной гипертензии относятся операции портокавального шунтирования, а также трансплантация печени при внутрипеченочной форме портальной гипертензии [14, 30]. К сожалению, в нашей стране отсутствуют условия для широкого внедрения ортотопической трансплантации печени в связи с большими проблемами, связанными с непроработанностью законодательной базы донорства и неправильной информированностью населения.

В настоящее время при ВПГ наиболее часто выполняются следующие варианты сосудистых портокавальных анастомозов (ПКА): мезентерико- кавальный анастомоз (МКА) «бок в бок» или со вставкой (рис. 1.3.1, 1.3.2), сплено-ренальный анастомоз (рис. 1.3.3). [14, 38, 43].

Рис. 1.3.1. Мезентерико-кавальный анастомоз.

Рис. 1.3.2 Мезентерикокавальный анастомоз со вставкой.

У больных с циррозом печени в стадии компенсации выполняют операцию Уоренна – дистальный сплено-ренальный анастомоз (рис. 1.3.3)

Рис. 1.3.6 Дистальный спленоренальный анастомоз (операция W.D. Warren).

По мнению Savage и соавт. (2007г), портокавальное шунтирование, выполненное до или во время беременности, не оказывает негативного влияния на течение беременности и уровень материнских осложнений. Однако, наложение сосудистого анастомоза возможно не всегда. При внепеченочной портальной гипертензии это может быть связано с анатомическими особенностями строения сосудов или тромбозом портальной системы [22]. Во время беременности эта процедура выполнима только до 22 недель [122]. При ЦП целесообразность наложения ПКА

является спорным вопросом из-за высокого риска декомпенсации функции печени и развития энцефалопатии [4, 119].

Е.В. Рогачкова и соавт. (2004) считают, что наиболее эффективным методом профилактики ГЭК у беременных с ВПГ является портокавальное шунтирование. В настоящее время среди операций на ВРВ пищевода и желудка применяется операция Сугиуры, а в нашей стране операция М.Д.

Все существующие виды операций на пищеводе и желудке у больных с портальной гипертензией можно разделить по механизму действия [35]:

1. Оперативные вмешательства, проводимые непосредственно на ВРВ и заключающиеся в их прошивании. Эти операции выполняются при эзофаго-, гастро- или эзофагогастротомии путем торакотомии, лапаротомии или торакодиафрагмотомии. К этим вмешательствам относится операция М.Д. Пациоры (рис. 1.3.4).

2. Операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему и заключающиеся в деваскуляризации желудка и нижнего отдела пищевода - операция Hassab (рис. 1.3.5).

3. Операции, направленные на разделение систем воротной и полой вен путем транссекции желудка или пищевода – операция Tanner, Walker, аппаратная транссекция пищевода.

4. Резекция пищевода и желудка (частичная эзофагогастрэктомия).

5. Комбинированные вмешательства – операция Sugiura-Futagawa включает транссекцию пищевода, обширную деваскуляризацию дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка, спленэктомию, селективную проксимальную ваготомию и пилоропластику (рис. 1.3.7).

Рис. 1.3.4. Гастротомия с прошиванием варикозно расширенных вен пищевода и желудка (операция М.Д. Пациоры)

(А – разрез передней стенки желудка; Б – в пищевод введен шпатель, передняя стенка желудка приподнята, видны ВРВ кардиального отдела желудка, уходящие в пищевод); В – прошивание начинают со ствола по малой кривизне желудка; Г – подтягиванием за лигатуру низводят слизистую и прошивают вены абдоминального отдела пищевода; Д – вены прошиты в шахматном порядке).

Рис. 1.3.5 Деваскуляризация желудка. Операция M.A. Hassab

Рис. 1.3.6 Парциальный портокавальный анастомоз со вставкой диаметром 8 мм.

Рис.

Данные литературы об эффективности «нешунтирующих» операций у беременных противоречивы и весьма ограничены. По мнению R.R. Varma (1977), у беременных с ВПГ после портокавального шунтирования частота ГЭК составила 48%, а после паллиативных вмешательств – 60%.

Из 8 описанных в литературе беременностей после прошивания ВРВ пищевода и желудка, ГЭК наблюдались в 3, а в 5 случаях эти операции предотвращали возникновение кровотечений во время беременности [35].

В настоящее время доказано, что спленэктомия обладает низкой эффективностью в отношении профилактики рецидивов кровотечений при портальной гипертензии [14].

Развитие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка – ситуация, требующая неотложной медицинской помощи. Она требует немедленной остановки варикозного кровотечения с помощью эндоскопического лигирования или эндоскопического склерозирования наряду с применением препаратов октреотида. И тот, и другой метод показали себя эффективными и безопасными способами остановки

кровотечения во время беременности [66, 84, 124, 125, 136]. Применение вазопрессина и его аналогов следует ограничивать из-за риска индуцированной родовой деятельности. Использование соматостатина или его аналогов является ценным дополнением эндоскопическому лечению с минимальными побочными эффектами. Фармакологическое лечение приобретает особую ценность в качестве монотерапии при остановке кровотечения, когда тяжесть состояния больной не позволяет выполнить эндоскопическое вмешательство. Эти препараты безопасно применялись в течение 5 – 7 дней с целью надёжной остановки кровотечения из ВРВ [51]. По мнению Bass N. и соавт. (2005), баллонная тампонада часто применяется, чтобы стабилизировать больных, не реагирующих на эндоскопическое и фармакологическое лечение, а также гемодинамически нестабильных больных. Однако, основной способ остановки возникшего кровотечения из ВРВ пищевода и желудка – эндоскопические методы гемостаза, а при их неэффективности экстренное оперативное лечение [20, 35].