Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при беременности

Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка остаются самым грозным

осложнением портальной гипертензии и являются основной причиной материнской смертности у беременных с данной патологией.

летальность, связанная с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка в перинатальном периоде, у больных с портальной гипертензией вследствие цирроза колеблется от 18 до 61,5%, тогда как при ПГ нецирротического генеза она значительно ниже и находится в пределах от 2 до 7,1% [57, 108]. Учитывая различия в результатах этих исследований, а также в существующей литературе по кровотечениям из ВРВ пищевода и желудка, чётко показать более высокий уровень летальности от кровотечений у беременных в сравнении с небеременными пациентками затруднительно [108].

Существует мнение, что риск кровотечения из варикозных вен пищевода во время беременности повышается. Однако, по данным различных авторов, частота развития кровотечений из вен пищевода у беременных, страдающих ПГ широко варьирует и составляет от 19 до 45% [117, 131]. По мнению Homburg R. и соавт. (1988) она повышается до 62 – 78% у тех из них, у кого ВРВ присутствуют до момента зачатия. Такого же мнения придерживаются и другие авторы [55, 68, 111]. Важно отметить, что почти у 78% тех из них, у кого имеются клинически выявляемые ВРВ во время беременности, склонны к кровотечению в этот период [44, 45, 117, 131].

К факторам, увеличивающим риск кровотечений из ВРВ пищевода и желудка во время беременности, многие авторы относят [89, 90].

-повышение внутрибрюшного давления,

-увеличение объема циркулирующей крови у беременных,

-отклонение кровотока по непарной и позвоночным венам вследствие сдавления нижней полой вены увеличенной маткой на поздних сроках беременности.

Считается, что совокупное действие этих факторов неблагоприятно сказывается на течении портальной гипертензии и увеличивает вероятность гастроэзофагального кровотечения во время беременности.

Измерение давления в ВРВ пищевода и желудка во время эзофагоскопии показало, что имеется прямая зависимость между внутрибрюшным давлением и давлением в варикозных венах пищевода [91, 96].

Многие ученые отмечают, что у каждой больной кровотечение возникает непредсказуемо с точки зрения сроков его начала и тяжести. Тем не менее, более часто оно наблюдается во втором и третьем триместрах, а также в родах. Связано это как с повышением внутрибрюшного давления за счёт увеличенной беременной матки, так и с ассоциированными с беременностью гемодинамическими изменениями, достигающими своего максимума во втором триместре [108,125, 129]. Считается, что наиболее

«критическим» периодом является 28-32 неделя беременности, когда наблюдается максимальная нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Если беременная миновала этот период без кровотечения, то нагрузка в родах не представляет опасности, и родоразрешение может быть произведено через естественные родовые пути [105].

Большинство авторов полагают, что увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) во время беременности у больных с портальной гипертензией является дополнительной нагрузкой на сердечно- сосудистую систему, способствующей повышению давления в воротной вене и увеличению риска разрыва варикозно измененных вен [31, 41, 63, 98, 125]. Другие авторы напротив считают, что при нормально протекающей беременности, не смотря на увеличение ОЦК, происходит увеличение

объемного кровотока по маточной артерии, в то время как по воротной вене и сосудам печени кровоток не изменяется [26, 37]. В родах изгоняющие усилия, связанные со вторым периодом, вызывают дополнительный подъём внутрибрюшного давления, что приводит к сдавлению нижней полой вены и вызывает усиление кровотока по пищеводно-желудочным коллатералям и системе непарной вены.

Е.В.

Трудно предсказать, у кого из женщин с наличием ВРВ пищевода и желудка во время беременности возникнет кровотечение. При этом, однако, вероятность кровотечения выше при варикозных венах большего диаметра. Работы зарубежных и отечественных авторов показали, что имеется четкая прямая зависимость между степенью, напряжением ВРВ пищевода и желудка и частотой, интенсивностью гастроэзофагального кровотечения (ГЭК). При III степени ВРВ частота кровотечений составляет 60-80%, II степени 30-40%, а при первой степени риск возникновения кровотечения минимален [38, 42, 89].

Кроме того, по мнению большинства авторов, важным риском развития

кровотечения из ВРВ являются трофические нарушения в слизистой оболочки пищевода и желудка. Наличие эзофагита, так называемых красно- вишневых пятен (red-cherryspots), как проявление васкулопатии, указывает на прямую угрозу рецидива кровотечения из ВРВ. Выявляемые при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) «красные маркеры» являются эктазированными интра- или субэпителиальными венозными сосудами, имеющими сообщение с подслизистым венозным сплетением. По данным Североитальянского эндоскопического клуба (NIEC, 1988) появление телеангиэктазий увеличивает вероятность кровотечения из ВРВ в 2-2,5 раза [19, 47, 100].

Многие исследования подтверждают наличие корреляции между размером варикозных вен в пищеводе и желудке и риском развития кровотечения [20, 28, 39, 80, 94]. При этом, как правило, чем больше размеры вен, тем чаще встречаются вышеперечисленные патологические изменения, легко определяемые при ЭГДС [29, 59]. F.Nevens и соавт. (1998г) сообщают, что средний размер варикозных вен в группе пациентов с кровотечением составил 7,8+1,7 мм, а в группе без кровотечений – 5,4 +2,1 мм. Частота ГЭК значимо выше у больных с большими ВРВ по сравнению с пациентами без ВРВ или ВРВ малого размера [19, 94]. По мнению P.Garcia (2003) только варикозные вены более 5 мм были связаны с увеличенным риском возникновения кровотечения.

Вероятность кровотечения у больных, которым производились вмешательства, направленные на декомпрессию портальной системы, приблизительно в 7 раз ниже, чем у тех, кому подобные вмешательства не выполнялись [123].

Несмотря на отсутствие, по данным некоторых исследований, разницы в частоте возникновения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у беременных с ЦП и ВПГ [57], в ходе других исследований была выявлена более высокая частота кровотечений у пациенток с портальной гипертензией нецирротического генеза (43,7%) по сравнению с больными ЦП (19,6%) [68].

Таким образом, для определения угрозы кровотечения у больных с ПГ предлагаются различные показатели. Наиболее часто с этой целью используются данные эндоскопического исследования, позволяющего непосредственно оценить состояние варикозных вен и слизистой оболочки пищевода и желудка. Для женщин с синдромом ПГ, планирующих беременность или уже беременных, этот вопрос жизненно важен.

1.3