ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛАЦЕНТИ

Терміном “передлежання плаценти” (від лат. placenta praevia; prae — попе­реду, via — дорога) позначають патологію, що характеризується розташуван­ням плаценти в ділянц нижнього сегмента маїки, у зв’язку з чим вона пере­криває повністю або частково внутрішнє маткове ычко.

Класифікація

Виділяють такі вили передлежання плаценти:

—      повне (центральне) передлежання (placenta praevia totalis), при якому внут­рішнє маткове вічко повністю перекривається плацентарною тканиною (мал.

—      неповне (часткове) передлежання (placenta praevia partialis) — плацента перекриває лише частину внутрішнього маткового вічка, біля плацентарної тканини визначаються плодові оболонки (мал. 63).

Неповне передлежання поділяють на бічне і крайове. Бічне передлежання (placenta praevia lateralis) — це перед іежання, при якому внутрішнє маткове вічко перекрите плацентою на 2/3 його площі. У ході піхвового дослідження у вічці визначають плодові оболонки і тканину плаценти.

Крайове передлежання (placenta praevia marginalis) проявляється наявністю у вічку навколоплідних оболонок і лише краю плаценти.

Вид передлежання визначають під час піхвового та ультразвукового дослід­жень.

Розрізняють також низьке прикріплення плаценти (плацента розташована в нижньому матковому сегменті, але не досягає внутрішнього маткового вічка; мал. 64) та істміко-цервікальне прикріплення плаценти (плацента розташована в нижньому сегменті матки з інваз.єю ворсин).

Виділяють передлежання плаценти пепвинне.

Етіологія та патогенез

Виділяють дві основні групи причин передлежання плаценти:

І. Захворювання матки до яких належать усі патологічні процеси, що при­зводять до дистрофічних змін ендометрія, перешкоджаючи імплантації плодо­вого яйця в типовому місці:

•      ендометрити (післнабортні, післяпологові, на тлі застосування внутріш- ньоматковігх контрацептивів, унаслідок впливу хімічних речовин і фізичних факторів);

•      деформації порожнини матки в результаті аномалій її розвитку або пух­лин, зокрема субмукозної фіброміоми;

•       гіпоплазія матки;

•      застійні гемодинамічні явища в малому тазі (при захворюванні серця, запаленні внутрішніх статевих органів, ендометріозі та ін.).

IL Патологія плодового яйця. У результаті сповільненого дозрівання тро­фобласта (брадигенез) плодове яйце прикріплює ться в ділянці перешийка або шийки матки (за Гофмайєром). Як наслідок виникає передлежання плаценти або шийкова ваіігнісгь.

Одним з гіпотетичних варіантів формування передлежання плаценти є гак звана placenta Capsularis. При цьому зберігається частина ворсин, розташованих у Ділянці decidua Capsularis, у результаті чого формується не гладенький хоріон (chorion Iaeve), а ворсинчастий (chorion Frondosum).

Виникнення вторинного передлежання пояснюють феноменом міграції (так звана динамічна плацента).

При передлежанні плаценти виникає низка своєрідних морфологічних змін у нижньому- сегменті. Плацентарні ворсини в ділянці перешийка інвазу- ються значно глибше, ніж у ділянці тіла матки, унаслідок чого нерідко виникає інтимне прикріплення плаценти (placenta adhaerens), а іноді навіть справжнє її приростання (placenta accreta). Нижній сегмент матки пеоетворюється на губ­часту запалу тканину, не здатну до дистракдії, і в результаті виникає зсув по площині двох поверхонь, а саме нижнього сегмента матки і плапенти. Ворсини плаценти втрачають взаємозв’язок зі стінкою магки, що спричинює кровотечу із судин плацентарної площадки (материнська крововтрата).

Під час пологів при неповному передлежанні кровотеча може припинити­ся після розриву плодових оболонок і механічного притиснення плаценти час­тиною плода, що передлежи'] ь і опускається в малий таз.

Клінічна картина та діагностика

Основним симптомом переддежання плаценти є маткова кровотеча, яка переважно виникає в другій половині вагітності.

Час появи кровотечі лише певною мірою відповідає виду передлежання плаценти. Є така закономірність: що раніше у вагітної розпочинається крово­теча, то виша вірогідність повного передлежання плаценти. Обсяг крововтрати не завжди відповідає ступеню передлежання. Так, дуже рясна кровотеча мож­лива як при повному^, так і при частковому передлежанні. Кровотеча зазвичай з'являється на тлі абсолютного благополуччя, переважно вночі, після фізично­го навантаження (акт дефекаці., статевий акт тощо).

Характерна особливість подібних кровотеч — це їх повторне виникнення.

Унаслідок кровотеч, що повторюються, виникає прогресуюча анемія. За подібних умов наьіть незначна кровотеча під час полої ів може зумовити клініч­ну картину декомпенсованої крововтрати, що становить велику небезпеку для життя породіллі.

При передлежанні плаценти спостерігають високий відсоток неправиль­них положень плода, тазових переддежань і передчасних пологів.

Під час пологів інтенсивність кровотечі залежить від характеру пологової діяльності, ступеня передлежання плапенти. Що сильніші перейми, то утруд- неніший венозний відтік крові з міжворсинчастих просторів унаслідок стис­нення венозно’¹' сітки і рясніша кровотеча.

Діагностика грунтується на даних анамнезу та об’єктивного обстеження Кардинальний симптом, на пщетаві якого лікар повинен запідозрити передле­жання плаценти, пе виникнення кровотечі (часто повторної) зі статевих органів у другій половині вагітності. Кровотеча може бути відразу рясною або частіше незначною. У разі звернення вагітної з такими скаргами в жіночу консультацію лікар повинен обмежитися обережним загальним зовнішнім акушерським до-

Мал. 65. Передлежання плаценти. УЗД

слідженням і негайно спрямуъаш ва­гітну в пологовий будинок.

Для передлежання плаценти ха­рактерні такі ознаки:

—     високе стояння частини, що передлежить, і дна матки при нор­мальному' її тонусі;

—     неправильне положення плода (косе, поперечне);

—      нечітке промацування частини плода, що передлежить.

Піхвове дослідження в умовах жі­ночої консультації не проводять, ос­кільки воно може спричинити поси­лення кровотечі.

Під час госпіталізації до пологового будинку вагітної (роділлі) зі скаргами на кровотечу з пологових шляхів здійснюють поглиблене обстеження, щоб провести диференціальну діагностику низки захворювань, що супроводжують­ся кровотечею, і визначити відповідну лікарську тактику⁷.

Кровотеча з полої ових шляхів у вагітної може бути зумовлена крім перед­лежання плаценти такими чинниками, як;

—     передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

—     розрив крайової пазухи плаценти;

—     розрив пуповин них судин при обояонковому прикріпленні пуповини;

—     поліп шийки матки;

—     ектопія шийки матки;

—     рак шийки матки;

—     розрив варикозно-оозширених вен піхви.

У стаціонарі з метою проведення диференціальної діагностики здійснюють огляд за допомогою дзеркал, що дає змогу виключити захворювання шийки матки та піхви.

При піхвовому дослідженні про передлежання плаценти свідчитиме пастоз- ність склепінь піхви, пульсація судин, через склепіння іноді визначається губчас­та тканина. При розкритті маткового вічка на 3—4 см вдасться пальпувати тка­нину плаценти разом з оболонками або без них. У разі низького прикоіпленпя плаценти визначатимуться шорсткі оболонки і флуктуаційний симптом Телалла.

Основне значення має УЗД, при якому можна чітко визначити локаліза­цію плаценти, вид її передлежання, а також здійснювати динамічне спостере­ження за можливою міграцією плаценти (мал. 65).

Лікування, тактика ведення вагітності та пологів

Тактика ведення вагітної з передлежанням плаценти (схема 4) залежить від інтенсивності кровотечі, величини крововтрати, стану плода, терміну вагіт­ності, наявності або відсутності пологової діяльності.

Схема 4, Алгоритм ведення Bar_j гних із персдлежанням плаценти

Під час вагітності при незначній крововтраті (до 250 мл), недоношеній ва­гітності, за відсутності регулярної пологової діяльності, дистрес-синдрому пло­да тактика консервативно-вичікувальна, з терапією, завданням якої є пролон­гація вагітності. Вагітна повинна дотримуватися суворого постільного режиму. Призначають:

—      гемостатики, за винятком препаратів Ca²⁺, які зумовлюють скорочення матки і тим самим посилюють відшарування плапенти, що передлежить;

—      токолітики;

—      кортикостероїди — дексаметазон 6 мг внутрішньом’язово кожні 12 год упродовж двох днів;

—      антианемічну терапію (за потреби),

—      моніторинг стану плода.

У разі прогресування кровотечі зі значним обсягом крововтрати незалежно від терміну ваг ітності і стану плода і за відсутності умов для розродження через природні пологові шляхи проводять в екстреному порядку кесарів розтин.

Під час пологів лікарська тактика залежить від ступеня передлежання плаценти.

За умови досягнення гемостазу і за відсутності внутрішньоутробного страж­дання плода пологи можна вести через природні пологові шляхи. У разі від­новлення кровотечі здійснюють кесарів розтин.

Після народження плода виконують ручне відділення плаценти і виділен­ня посліду, проводять ревізію порожнини матки для оцінювання стану' ниж­нього маткового сегмента.

У ранній післяпологовий період потрібне ретельне спостереження за ста­ном породіллі у зв’язку з можливістю виникнення гіпотонічної кровотечі.