ПОЛОГИ ПРИ ТАЗОВИХ ПЕРЕДЛЕЖАННЯХ
Тазові передлежання зустрічаються у 3-4% роділь, проте у 8 разів частіше ускладнюють перебіг пологів. Перинатальна смертність у 4-5 раз переважає втрату дітей у пологах при головному передлежанні Тому пологи при тазовому передлежан-ні розглядають як пограничні між нормальними і патологічними
Тазові передлежання поділяють на сідничні і ніжні.
Сідничні передлежання можуть бути чисто сідничними, чи неповними (ніжки плода розміщені вздовж тулуба, передлежать сідниці), і змішаними, чи повними (сідниці плода повернуті до входу в порожнину малого тазу разом з ніжками, які зігнуті в кульшових і колінних суглобах). Ніжні передлежання є повними (передлежать обидві ніжки) і неповними (передлежить одна ніжка, друга, зігнута в кульшовому суглобі, лежить вище) Різновидність ніжних — колінне передлежання (рис. 53, 54, 55).Причини, які призводять до тазових передлежань, наступні: підвищена чи, навпаки, обмежена рухова активність плода (при багатоводді, маловодді, недоношеній чи багатоплідній вагітності, аномаліях розвитку матки); наявність перешкод до вставлення голівки у вхщ у малий таз (вузький таз, передлежання плаценти, пухлина нижнього сегменту матки), зниження тонусу матки і збудливості її рецепторного апарату.
Діагностика тазових передлежань
Для діагностики тазових передлежань використовують ультразвукове дослідження. Даний метод дозволяє визначити положення плода, його передлеглу частину, місце розташування плаценти, кількість навколоплодових вод та стан внутріш-ньоутробного плоду.
При зовнішньому дослідженні над входом або у вході в порожнину малого тазу пальпується неправильної форми перед-легла частина, м'якуватої консистенції, яка не балотує. У дні матки визначається округлої форми щільної консистенції балотуюча голівка. Серцебиття плоду прослуховується вище або на рівні пупка.
При повному відкритті маткового вічка і відхо -дженні вод вагінальне дослідження дозволяє отримати чіткі дані про характер передлеглої частини. При чистому сідничному передлежанні знаходять об'ємну м'яку частину, нерідко сідничні горби, крижі, щілину між сідницями, задньопрохідний отвір, статеві органи (у хлопчиків). При змішаному сідничному пе - редлежанні пальпуються ступні і сідниці. Ніжне передлежання діагностується легко — знаходять п'яткову кістку, рівні, короткі пальці, великий палець не відступає і мало рухливий. Знаходження крижів сприяє визначенню позиції та виду.Розміри плічок і сідниць плоду. Поперечний розмір плічок 12 см, обвід 35 см. Окружність плічок разом з ніжками і ручками (при чистому сідничному передлежанні) — 39-41 см. Поперечний розмір сідниць — 9,5 см, окружність — 28 см (при повному ніжному передлежанні). При чистому сідничному передлежанні окружність сідниць — 32 см. Окружність сідниць при змішаному сідничному передлежанні — 34 см.
Перебіг вагітності і пологів при тазових передлежаннях
Вагітність при тазових передлежаннях перебігає так само, як при головних. При тазових передлежаннях, починаючи з 28-30 тижнів, призначають корегуючу гімнастику. При відсутності ефекту у 34-36 тижнів вагітності в умовах стаціонару здійснюється зовнішній профілактичний поворот плода на голівку за методом Архангельського. У першому періоді пологів можливе передчасне і раннє відходження навколоплодових вод, випадіння пуповини, розвиток аномалій родової діяльності, гіпоксія плоду, інфікування оболонок плаценти, матки і плоду. В другому періоді пологів також можуть виникати ускладнення: слабкість пологової діяльності, гіпоксія плоду і асфіксія новонародженого, закидання ручок, розгинання і защемлення голівки, утворення заднього виду (рис. 56).
При тазовому передлежанні плода вагітну госпіталізують за 10-12 днів до пологів для обстеження і складання плану ведення пологів.
З метою зменшення пе-ринатальної захворюваності та смертності розродження частіше проводять операцією кесарського розтину.Показанням до планового кесарського розтину при тазовому передлежанні є великий плід, вузький таз, перші пологи після 30 років, гіпоксія плоду, пізній гестоз, екстрагенітальна патологія, рубці на матці, обтяжений перебіг попередніх пологів чи даної вагітності, передлежання плаценти.
Негайне розродження шляхом кесарського розтину проводиться при ускладненнях у пологах (слабкість пологової діяльності, гіпоксія плода, передчасне відходження навколоплодових вод при слабкості пологових сил).
У 1-му періоді пологів з метою попередження несвоєчасного відходження навколоплодових вод, роділлі не дозволяється вставати з ліжка. Пропонується класти роділлю на той бік, куди повернута спинка, щоб запобігти випадінню пуповини. При необхідності лікують слабкість пологової діяльності і гіпоксію плоду.
Біомеханізм пологів при тазових передлежаннях
Пологи при тазових передлежаннях проходять у три етапи:
1 етап - народження тазового кінця,
2 етап - народження плечового поясу,
3 етап - народження голівки.
Розрізняють наступні моменти біомеханізму (рис. 57):
1 момент - внутрішній поворот сідничок. Сідниці своїм поперечним розміром (міжвертельною лінією, Ііпеа intertrochanterica) вставляються в один із косих розмірів площини входу в таз. Першою йде передня сідничка, на ній знаходиться ведуча точка. Тазовий кінець поступово опускається на тазове дно, де і відбувається поворот, після завершення якого міжвертельна лінія стає у прямий розмір площини виходу із тазу.
Передня сідничка прорізується до утворення точки фіксації.2 момент - згинання тулуба у попереково-грудному відділі.
Після завершення повороту в ділянці гребеня клубової кістки плоду утворюється точка фіксації, навколо якої відбувається сильне бокове згинання тулуба у попереково-грудному відділі. Внаслідок цього згинання прорізується задня сідничка.
New Roman">3 момент - внутрішній поворот плічок. Після народження тазового кінця в косий розмір площини входу в таз (в той самий, через який пройшла міжвертельна лінія) своїм поперечником (diameter biacromialis, 12 см) вступають плічка. Спинка плоду в цей час повертається дещо допереду. Плічка опускаються на тазове дно, де здійснюється поворот, внаслідок якого diameter biacromialis стає у прямий розмір площини виходу із тазу.
4 момент - згинання тулуба у шийно-грудному відділі хребта. Після завершення повороту плічок народжується верхня третина переднього плічка, на межі верхньої та середньої третини його утворюється точка фіксації. Після цього відбувається згинання хребта у шийно-грудному відділі за рахунок чого народжується заднє плічко.
5 момент - внутрішній поворот голівки. Голівка вступає у площину входу в таз у косий розмір, протилежний тому, через який пройшли сіднички. При переході із широкої частини порожнини малого тазу у вузьку розпочинається внутрішній поворот, що завершується в площині виходу із тазу. Стріловид-ний шов стає відповідно прямому розмірові, мале тім'ячко повертається допереду.
6 момент - згинання голівки. Після утворення точки фіксації в ділянці підпотиличної ямки відбувається згинання голівки, в результаті якого вона прорізується малим косим розміром.
Над промежиною з'являються підборіддя, обличчя, лоб, тім'я, потилиця.У 2-му періоді пологів призначають спазмолітики (атропін, промедол, апрофен та інш.).
Особливої уваги заслуговує період вигнання, неправильне ведення якого може призвести до важких родових травм чи навіть смерті плода.
Ручна допомога при чисто сідничному передлежанні за методом Цов'янова
Мета допомоги: підготувати родові шляхи до проходження голівки, попередити закидання ручок і розгинання голівки шляхом збереження попереднього членорозміщення плоду (рис. 58).
При нормальному членорозміщенні плода ніжки витягнуті вздовж тулуба і притискають схрещені на грудях ручки, стопа витягнутої ніжки досягає рівня обличчя і підтримує згинання підборіддя до грудної клітки Допомогу надають з моменту прорізування сщниць їх захоплюють таким чином, щоб великі пальці розміщувались на притиснутих до живота ніжках, а решта пальців обох рук - вздовж крижів. Сщниці направляють догори При поступовому народженні тулуба руки лікаря просувають у напрямку до статевої щілини, обережно притискуючи ніжки до грудей, щоб вони не народились раніше плечового поясу Після народження нижнього кута передньої лопатки сід-нищ направляють вниз у бік стегна роділлі (до якого повернута спинка плода), що полегшує народження передньої ручки. Для народження задньої ручки і голівки тулуб плода спрямовують догори, на живіт роділлі Після завершення внутрішнього повороту голівка народжується самостійно, при цьому лікар піднімає тулуб вгору, до лона роділлі
Якщо за 2 потуги вивести плечовий пояс і голівку за методом Цов'янова не вдається, то плечовий пояс та голівку виводять, використовуючи прийоми класичної ручної допомоги.
Ручна допомога при ніжному передлежанні за методом Цов'янова
Мета допомоги" підготувати родові шляхи для проходження голівки.
Цього досягають шляхом затримки народження ніжок до повного розкриття маткового вічка. Затримування ніжок сприяє повному розкриттю маткового зіву тому, що при цьому утворюється змішане сідничне передлежання. На повне розкриття маткового вічка вказує сильне випинання промежини, зяяння ануса, часті і сильні потуги, висота стояння контр -акщйного кільця на 5 поперечних пальців вище симфізу.До надання допомоги приступають при опусканні ніжок у піхву, що можливо при вщходженні навколоплодових вод і відкритті маткового зіву на 6-7 см.
Техніка допомоги проста Стерильною пелюшкою накривають зовнішні статеві органи роділлі і долонею, яку прикладають до вульви, перешкоджають передчасному народженню ніжок (див. рис. 59)
При появі ознак, які вказують на повне розкриття маткового вічка, припиняють протидію просуванню ніжок. У подальшому після народження плода до нижнього кута передньої лопатки приступають до класичної ручної допомоги
При змішаному сідничному передлежанні можна спробувати вивести плечовий пояс прийомом Мюллера: плід беруть за ніжки і відтягують тулуб вниз для народження передньої ручки, а потім догори, поки не народиться задня ручка. Голівку виводять за методом Морісо-Левре. Слід пам'ятати, що цей прийом може бути
використаний лише у жінок, що народжують повторно і при активних потугах Якщо за 1-2 потуги ручки не народжуються, вдаються до класичної ручної допомоги.
class=40 style='text-indent:18.0pt;line-height:150%;page-break-after:avoid'>Класична ручна допомога.Мета допомоги: звільнення ручок і голівки плода, який народжуєься в змішаному сідничному передлежанні.
До надання допомоги приступають після народження плода до нижнього кута передньої лопатки При змішаному (повному) сщничному передлежанні акушер підтримує тулуб плода (тракци не робити) і чекає народження нижнього кута передньої лопатки 3 цього моменту приступає до надання класичної ручної допомоги, яка полягає у звільненні ручок і голівки Звільнення завжди розпочинається з виведення задньої ручки однойменною рукою акушера Всі маніпуляції при класичній ручній допомозі поділяються на 4 моменти.
1- й момент - звільнення задньої ручки. Для виконання цього прийому захоплюють ніжки плоду в ділянці гомілково-стопного суглобу і відводять до відповідного стегна матері (протилежного тому, біля якого розміщена спинка) і дещо допереду Вказівним і середнім пальцем другої руки просуваються по лопатці, плічку до ліктьового згину і без насилля виводять ручку Слід пам'ятати, що ручка повинна ковзати по личку, грудній клітці, роблячи «вмивальний» рух У жодному разі не можна спрямовувати ручку в бік промежини
2- й момент - переведення передньої ручки у ділянку крижової западини. Плід захоплюють таким чином, щоб великі пальці розмістились уздовж хребта, а інші -на грудній клітці Потрібно слщкувати, щоб звільнена ручка не звисала. Плщ повертають навколо його осі таким чином, щоб потилиця пройшла під симфізом Повертаючи плід, не можна його відтягувати донизу Навпаки, необхідно ніби «підштовхувати» його в глибину тазу Так легше повертати плід і запобігти закиданню ручок Коли передня ручка буде знаходитись біля крижів, розпочинають 3-й момент - звільнення другої ручки. Його проводять так само, як і звільнення першої
4-й момент — звільнення голівки (див. рис. 60в). Здійснюють тією рукою, яка останньою виводила ручку. Плід садять «верхи» на передпліччя, вказівний палець вводять у рот плода. Зовнішня рука вилкоподібно розміщується на плечовому поясі плода. Здійснюють тракції донизу і на себе, а потім догори.
Для запобігання розгинанню голівки, асистент через черевну стінку здійснює легкий тиск на голівку плода. Під час надання допомоги лікарем, акушерка захищає промежину. При необхідності роблять епізіотомію.