ПЕРЕДЧАСНЕ ВІДШАРУВАННЯ НОРМАЛЬНО РОЗТАШОВАНОЇ ПЛАЦЕНТИ

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (separatio pla­centae) — це відшарування плаценти, розташованої в типовому місці, до на­родження плода.

Класифікація

Розрізняють повне відшарування плаценти і часткове, яке, у свою чергу, по­діляють на центральне, при якому' відшарування плаценти починається з центру, краї плаценти залишаються прикріпленими, зовнішня кровотеча спочатку' від­сутня, і крайове, або периферійне, при якому відшарування плаценти починаєть­ся з периферії.

Етіологія та патогенез

Чинники передчасного відшарування нормально розташованої плаценти умовно можна класифікувати як такі, що сприяють, і такі, що безпосередньо зумовлюють цю патологію.

До першої групи чинників належать патологічні стани, що супроводжу­ються:

—     васкулопатіями з підвищеною проникністю і ламкістю капілярів;

—     деструктивними автоімунними процесами в плаценті;

—     перерозтягненням стінок матки (багатоводдя, багатоплідна вагітність, великий плід).

виникають на тлі пізніх гестозів, при артеріальній гіпертензії, захворюванні нирок і сполучне і тканини, діабеті. Деструктивні автоімунні змі­ни в плаценті відбуваються при імунологічному конфлікті між організмами вагітної і плода, запальних процесах в ендометрії і міоме грії, навколоплідних оболонках і плаценті (плацентити, хоріонамніоніти).

До другої групи чинників, які безпосередньо зумовлюють відшарування пла­центи, належазь різного роду несприятливі фактори (механічні, психічні, непрямі).

Механічний вплив виникає внаслідок стиснення живота (забиття, падіння), проведення грубих маніпуляцій (зовнішній поворот плода, акушерське дослід­ження), а також надмірно сильної пологової діяльності, особливо ятрогенного характеру (при передозуванні прямих утеротоніків).

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти можуть спри­чинити психоемоційні навантаження, відчуття страху, надмірне збудження під час пологів.

До непрямих впливів зараховують ситуації, в яких відшарувані ія плаценти зумов­лене короткою пуповиною або надмірною рухливістю плода, пізнім розривом плодових оболонок. Відшарування плаценти можливе в результаті різкого зни­ження внутрішньоматкового тиску при бурхливому вилитгі навколоплідних вод. Відшарування плаценти можливе при гетерозиготних близнюках після народ­ження першого плода внаслідок різкого зниження внутрішньоматкового тиску.

Патофізіологічні зміни при відшаруванні плаценти. Передчасне відшаруван­ня нормально розташованої плацент розцінюють як перехід хронічної форми недостатносте матково-плацентарного кровообігу в гостру.

Плацента утримується на стінні матки за рахунок її зв’язку з децидуальною оболонкою та впливу внутрішньоматкового тиску.

Стан матково-плацентарного кровообігу прямо залежить від будови і функ­цій термінальних відділів спіральних артерій децидуально-м’язово' оболонки матки в ділянці прикріплення плаценти.

Кровообіг порушуєгься внаслідок констрикції артеріол і капілярів, підви­щення в’язкості крові, тромбозу, відкладення фібрину в міжворсинчастому про­сторі, що призводить до порушення міжворсинчастого кровообігу⁷, некрозу і склерозування ворсин.

У ділянці ретроплацентарної гематоми стінка мазки просякає кров’ю, втрачає тонус і скоротливу здазність унаслідок механічного ушкодження м’яза і судин. Виникає гіпо- або атонія матки.

Дифузно просякнуту кров’ю матку називають маткою Кувелера (французький акушер, який уперше описав цю патологію в 1912 році).

Матка Кувелера характеризується фіолетовим забарвленням, її тканина в’яла, крихка, майже повністю не реагує на механічні, термічні і фармакологіч­ні подразники. Порушення моторної функції є наслідком ушкодження нерво­во-м’язового апарату матки при просяканні її кров’ю і порушень метаболізму.

Унаслідок імбібіції стінки матки кров’ю утворюються громбопластичні субстанції, які потрапляють у кровотік і запускають тромбогеморагшний синд­ром. шо призводить до порушення згоргальної системи крові. Подразнення нервових рецепторів матки гематомою може спричинити больовий шок. Виключення з ОЦК частини крові зумовлює розвиток геморагічного шоку. Унаслідок виключення з матково-плацентарного кровообігу частини плаценти в плода розвивається гострий дистрес-синдром, тяжкість якого визначається ступенем відшарування плаценти.

Клінічна картина та діагностика

Клінічні прояви передчасного відшарування нормально розташованої пла­центи залежать від плоші відшарування і ступеня крововтрати.

—"Times New Roman"'>     больовий синдром;

—     гіпертонус матки;

—     дистрес-синдром плода;

—     кровотеча зі статевих органів (не завжди).

Відшарування плаценти легкого ступеня, як правило, не призводить до виникнення виражених порушень гемодинаміки і матково-плацентаоноі о кро­вотоку, характеризується асимптоматичним перебігом і діагностується лише після народження посліду. При огляді материнської поверхні плаценти вияв- ляют ь невелике кратероподібне втиснення заповнене темним згустком крові.

При відшаруванні плаценти середнього ступеня тяжкості (ділянка відша­рування — до 1/3 її площі) роділля скаржиться на біль у животі, переважно в місці відшарування. Надалі б^:ль може поширитися по всій матці. Біль найви- раженіший при відшаруванні плаценти за центрапьним типом.

Якщо плацента прикріплена по передній стінці матки, то при її відшаруван­ні середнього ступеня тяжкості може змінюватися конфпурація матки (випинан­ня в місці відшарування) Відзначають виражений гіпертонус матки, аж до те- танії. який не вдається купірувати спазмолітичними і токолітичними засобами.

Зовнішня кровотеча виникає при відшаруванні плаценти за периферцїним типом. Відшарування плаценти за центральним типом може не проявлятися зовнішньою кровотечею, але при ньому з’являються ознаки геморагічного шоку (зниження артеріального тиску, збільшення ЧСС, поява холодного лип­кого поту тощо).

У всіх випадках відшарування плаценти середнього ступеня тяжкості роз­вивається дистрес-синдром плода

При відшаруванні плаценти тяжкого ступеня (відшарування більше ніж 1 /3 її площі) наявні всі жтінічні ознаки, характерні для відшарування середньо­го ступеня тяжкості, проте виражені більшою мірою.

При відшаруванні середнього сі упеня тяжкості тяжкому, як правило, вини­кає гостра форма тромбо геморагічного синдрому, розвивається гіпокоагуляшя.

Серед клінічних ознак, що свідчать про розвитоктромбогеморагічного синд­рому. виділяють:

—     відсутність кров’яних згустків;

—     тривіїлу кровотечу на тлі скороченої матки І відсутності травм пологових шляхів;

—     крововиливи в місцях ін’єкцій, з клітковини і з кукси шийки матки (якщо було проведено ампутацію матки).

Діагностика передчасного відшарування нормально розташованої плаценти ґрунтується на даних анамнезу (скарги пацієнтки на біль у ділянці матки) і ре­зультатах зовнішнього акушерського дослідження (гіпертонус матки, її дефор­мація у вигляді локального випинання, болючість при пальпації). Аускультатив- но виявляють ознаки гострого дистрес-синдрому плода або його загибелі.

При внутрішньому акушерському дослідженні звертають увагу на напру­ження плодового міхура, появу кровотечі з пологових шляхів, на забарвлення навколоплідних вод кров'ю

Цінне діагностичне значення має УЗД, при якому між стінкою матки і плацентою візуалізується ехо-негативне вогнище певних розмірів (ретропла- пентарна гематома).

Лікування

Тактика ведення вагітної або роділлі з передчасним відшаруванням нор ­мально розташованії цлаценги залежить від ступеня відшарування, величини крововтрати, стану плода, наявності або відсутності умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.

У разі незначного і непрогресуючого відшарування плаценти, яке не су­проводжується ознаками дистрес-синдрому плода, при недоношеній вагітності (до 34 тиж.) можливе динамічне спостереження і проведення терапії, спрямо­ваної на купірування гіпертонусу матки.

При вы шаруванні плаценти, що супроводжується симптомами геморагіч­ного шоку, ДВЗ-синдрому, гострого дистрес-синдрому плода, незалежно від терміну вагітності виконують термінове розродження.

За наявності умов для швидкого розродження через природні пологові шляхи при головному передлежанні здійснюють накладення порожнинних або вихідних акушерських щипців, при тазовому — витягають плід за тазову части­ну. За відсутності умов для розродження через природні пологові шляхи вико­нують кесарів розтин (абсолютне показання до операції).

Варто.зазначити, що під час виконання кесаревого розтину з приводу пе­редчасного відшарування нормально розташованої плаценти потрібно здійс­нити ретельну ревізію стінок матки для визначення її здатності скорочуватися, а також виключення або підтвердження діагнозу матки Кувелера, при якій виконують екстирпацію матки з матковими трубами. За наявності коагулопатії її доповнюють перев’язуванням внутрішніх клубових артерій.

В індивідуальних випадках при збереженні здатності матки скорочуватися, відсутності ознак ДВЗ-синдрому консиліумом лікарів вирішується питання про збереження матки.

У таких випадках для посилення коптрактильних властивостей матки про­водять її деваскуляризашю. Деваскуляризація матки полягає в перев’язуванні висхідних гьток маткових артерій вище від внутрішнього маткового вічка на 1—2 см, власних зв’язок яєчників у ділянці їх основи, круглих маткових зв’язок — у безсудинній зоні на відстані 3—4 см від матки за Цицишвілі. У післяопера­ційний період здійснюють ретельне спостереження за гемодинамікою і гемос­тазом породіллі.