Классификация степени варикозного расширения вен пищевода

К настоящему времени предложено несколько классификаций ВРВ пищевода и желудка. Разделение ВРВ на степени имеет не только теоретическое значение, но и позволяет сравнивать результаты лечения и осуществлять последующий динамический контроль.

1. Единичные эктазии вен (видны при эндоскопии, но рентгенологически не определяются). 2. Единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуффляции остаются отчётливо выраженными. Нет сужения просвета пищевода. Нет истончения эпителия на венах. 3. Отчётливое сужение просвета пищевода стволами ВРВ, расположенными в нижней и средней трети пищевода, которые частично уменьшаются только при сильной инсуффляции воздуха. На верхушках ВРВ выявляются единичные красные маркеры или ангиоэктазии. 4. Просвет пищевода полностью выполнен варикозными узлами, даже при максимальной инсуффляции воздуха. Эпителий над венами истончён. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии.

N. Soehendra, К. Binmoeller в 1997 году предложили трехстепенную классификацию, в которой авторы дифференцированно рассматривают данную патологию в пищеводе и в желудке.

ВРВ пищевода: I степень-диаметр вен не превышает 5 мм, вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода; II степень-ВРВ диаметром от 5 до 10 мм, извитые, распространяются в средней трети пищевода; III степень-размер вен более 10 мм, напряжённые, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен "красные маркёры".

ВРВ желудка: I степень-диаметр вен не более 5 мм, едва различимы над слизистой желудка; II степень-ВРВ размером от 5 до 10 мм, солитарно-полипоидного характера; III степень-вены диаметром более 10 мм, представляют обширный конгломерат узлов, тонкостенные, полипоидного характера.

Японское научное общество по изучению портальной гипертензии в 1991 году опубликовало основные правила для описания и регистрации эндоскопических признаков ВРВ пищевода и желудка. Правила содержат 6 основных критериев, согласно которым оценивается состояние варикозных изменений вен как до, так и после лечебных воздействий. В основных чертах эта классификация в настоящее время используется большинством специализированных клиник, занимающихся данной проблемой.

1. Локализация вен эта характеристика требует определения распространённости ВРВ вдоль пищевода, а при выявлении вен желудка, оценивается их расположение относительно к кардии. · нижняя треть пищевода -Li; · средняя треть - Lm; · верхняя треть - Ls; · ВРВ желудка - Lg: · располагающиеся в кардии - Lg-c; · отдалённые от кардии - Lg-f.

2. Форма (вид и размер) - данным показателем оценивается внешний вид и размер ВРВ, при этом обнаруживают: · отсутствие вен - FO; · короткие, малого калибра ВРВ - F1; · умеренно расширенные, извитые ВРВ - F2; · значительно расширенные, узловатые ВРВ - F3.

3. Цвет - этой категорией отражается толщина стенки ВРВ. Синий цвет указывает на значительное её истончение. · белый - Cw; · синий - Сb.

4. "Красные маркёры" стенки - среди них выделяют: · пятна "красной вишни" - CRS; · гематоцистные пятна - HCS; · тел еангиэктазии - ТЕ.

Пятна "красной вишни" при эндоскопии выглядят как незначительно выступающие участки красного цвета, располагающиеся на вершинах ВРВ подслизистого слоя, часто множественные, диаметром до 2 мм. Они являются расширенными интра- и субэпителиальными венулами, которые в норме несут кровь от эпителия в подслизистое венозное сплетение. В литературе они также встречаются под названиями "микровариксы", "вариксы на вариксах". Этот признак наблюдается у 50% больных с ВРВ пищевода и обычно встречается при значительном расширении вен.

Гематоцистные пятна (hematocystic spots) представляют собой расширенные интраэпителиальные венозные узлы, располагающиеся в проекции коммуникантной варикозной вены.

Телеангиэктазии представляют собой сеть мелких извитых сосудов микроциркуляторного русла, расположенных субэпителиально, преимущественно в нижней трети пищевода.

5. Признаки кровотечения - при остром кровотечении требуется установить его интенсивность, а в случае спонтанного гемостаза оценить характер тромба. в период кровотечения: · струйное; · в виде просачивания после достижения гемостаза: · красный тромб; · белый тромб.

6. Изменения слизистой пищевода - они могут быть как проявлением рефлюксной болезни, нередко сочетающейся с заболеваниями, протекающими с синдромом портальной гипертензии, так и следствием лечебного эндоскопического воздействия. · эрозия - Е; · язва - U; · рубец - S.

Перспективным методом выявления ВРВ является эндоскопическая дупплексная сонография, о первых результатах которой сообщили J. Janssen и W. Johanns в 1996 году. Авторы показали эффективность метода в выявлении ВРВ желудка и, особенно, параэзофагеальных и парагастральныхвариксов. Однако, для систематизации этих изменений. необходимы дальнейшие исследования.

Для оценки характера портального кровотока при синдроме ПГ предложено большое количество как инвазивных, так и неинвазивных методов диагностики. Приоритетная разработка неинвазивных методов оценки состояния кровотока у больных с синдромом ПГ является очень важной в практическом плане, т.к. возникающие при болезнях печени нарушения свёртывающей системы крови, наличие порто-системных шунтов и варикозного расширения сосудов ограничивает использование прямых (инвазивных) методов.

Наиболее распространённым и доступным, а в некоторых случаях и скрининговым методом является ультрасонография с применением цветного допплер-картирование.

С помощью дуплексной допплерографии можно получить важную дополнительную информацию о гемодинамике в портальной системе и развивающихся коллатералях. При этом решаются три группы вопросов:

- наличие тока крови и его направление в системе портальных веноз-ных сосудов; - количественные и спектральные характеристики кровотока; - оценка абсолютных значений объёма крови в избранных участках кровеносных сосудов.