Клинико-лабораторные показатели в оценке стадии течения внутрибрюшной гипертензии

Лечение острой послеоперационной тонкокишечной гипертензии является сложной задачей и сопровождается высокой летальностью, достигающей, по данным ряда авторов 15-40% и доходящей до 94%.

повторных оперативных вмешательств [213, 268, 323,364].Современный лечебно-диагностический алгоритм при этом остается предметом споров

и обсуждений. Поиск путей улучшения результатов лечения происходит по нескольким направлениям, одним из которых является метод повторных ревизий и санаций брюшной полости[74, 101, 217, 279, 217, 325]. Для оценки объективных изменений организма, в ходе программированных релапаротомий предложено большое число разнообразных критериев, наибольшей популярностью из которых пользуются интегральные шкалы [17,81,368,381].

Очевидно, что тяжесть состояния пациента может быть обусловлена самой разнообразной патологией, поэтому разрабатываемые интегральные шкалы должны решать задачи прогностического характера по нескольким направлениям: если применять этот принцип для оценки тяжести состояния и прогноза перитонита, то могут быть использованы такие как Мангеймский индекс перитонита – MPI, прогностический индекс релапаротомий – ПИР; оценить деформацию тех или иных показателей гомеостаза можно с помощью независимых предикторов неблагоприятного исхода (ЭКА, ЛИИ, МСМ); оценить тяжесть состояния пациента при любо й хирургической патологии, сопровождающийся тяжелым эндотоксикозом можно применив такие распространенные интегральные шкалы оценки тяжести состояния, как APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS и другие (291,361).

Оценка тяжести состояния больных до настоящего времени остается недостаточно совершенной, при том, что в течение 20 лет с момента появления первой интегральной системы, в каждую из них постоянно добавлялись новые изучаемые факторы, как клинического, так и лабораторного характера (112, 147, 290, 295). Действительно, большинство интегральных систем имеют сходные недостатки. Они обладают низкой чувствительностью, но высокой специфичностью. Это ведет к тому, что предсказать летальный исход можно с большей или меньшей достоверностью, но определить вероятность и

перспективу выздоровления пациента с помощью них невозможно (182). Если мы проведем анализ истории болезни пациентов реанимационных отделений, то станет очевидным, что большинство интегральных вычислений используются в научных исследованиях и при составлении отчетов по результатам практической работы. В значительно меньшей степени их используют для принятия конкретных решений по определению тактики лечения больных.

Если рассматривать систему APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), то следует отметить, что это интегральная система оценки тяжести больных впервые была использована в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Разработанная

Knaus et al. в 1981 году ее впервые воспользовались для определения риска внутрибольничной летальности госпиталей. В нее входят 34 физиологических параметра. В зависимости от степени левации от нормы, они оцениваются в диапазоне от 0 до 4 баллов.

В дальнейшем система APACHE неоднократно подвергалась изменениям с целью получения более точных результатов. В 1985 г автор уменьшил количество физиологических параметров, применил мультивариантный анализ APS. Он взял за основу базу данных реанимационных отделений, в которых проанализировал истории болезни 5030 пациентов. Им использованы наиболее плохие параметры, отмеченные в первые 24 часа, то есть до момента получения отчетливых результатов проведенные в реанимации интенсивной терапии. Принцип оценки результатов состоит в простом математическом сложении полученных баллов с баллами за возраст (от 0 до 6) и баллами за оценку хронических заболеваний для пациентов с органной недостаточностью (от

2 до 5 в зависимости от необходимости и срочности оперативного лечения).

отделений различных клиник США, и ее можно считать абсолютно объективной.

Специфичность новой шкалы значительно возросла в определении благоприятного исхода, чувствительность прогноза летального исхода осталась прежней. Ее можно использовать не только для оценки состояния отдельных пациентов, с ее помощью можно проводить системный анализ и прогноз различных групп больных [146, 306]. Европейское общество интенсивной медицины по результатам конференции врачей различной специальности по данной проблеме не нашла оснований рекомендовать ее для принятия решений по тактике в клинической практике в изолированном виде, но только в совокупности с лабораторными и клиническими данными. Кроме того по заключению экспертов общества Шкала Apache-II имеет прогностическое значения только в первые сутки поступления больных в отделении интенсивной терапии (Expert Panel 1994).

Имеются попытки клиницистов применить шкалу APACHE - II для оценки тяжести состояния больных при перитоните. По данным Е.Б. Гельфанд при значениях шкалы APACHE II выше 11 баллов летальность составляет 25% и выше. Koperna Th. et. al. (1996) считают, что при сумме баллов менее 15 смертность составляет 4,8%, а при количестве баллов больше 15 возрастала до 46,7%.

Haraldsen P. et al. (1998), проведя анализ лечения большой группы пациентов с хирургическим сепсисом сделал вывод о том, что у пациентов с хирургическим сепсисом возраст и сопутствующая патология не определяют характер течения и прогноз основного септического процесса. Однако он отметил, что высокий балл шкалы APACHE показал существенную прогностическую значимость. По его данным APACHE II равная 0,85 (1,0 - перфектный предиктор) [306]. Им также установлен, что с помощью системы APACHE можно

контролировать правильность проводимой антибактериальной терапии [292,376].

Holzheimer R.G., (2003) считают, что при сумме баллов по APACHE II при поступлении 16,7±8,3 летальность составляет 29,7%- При этом смертность при плановой релапаротомии составила 17,8%, а при закрытии брюшной полости около 30%.

Имеются попытки хирургов адаптировать шкалу APACHE II для определения хирургической тактики при перитоните. Так по данным [329, 331]установлено, что при интервале дооперационного балла по APACHE II от 0 до 10 летальность отсутствовала. Поэтому применение метода плановых санационных релапаротомий тогда, когда традиционный подход абсолютно не эффективен, надо расценивать как неоправданное, основанное на гипердиагностике, переоценке симптомов синдрома полиорганной дисфункции, а иногда на субъективном упрощении показаний к этапным санациям. В интервале дооперационного балла APACHE II от 11 до 15 метод плановых санационных релапаротомий обладает наибольшей сравнительной эффективностью. Применение 2-3- згапных санаций у этих больных не приводит к критическому ухудшению состояния, что и определяет довольно высокую его эффективность (снижение летальности до 11,5%). Если дооперационный балл APACHE II > 15, то эффективность метода плановых операций не имеет преимущества перед традиционным способом. Если больше 25, то независимо от практики, это наблюдается в 100% летальности.

Суммируя полученные данные можно заключить, что система APACHE II, безусловно, обладает высокой прогностической значимостью, но она не лишена недостатков, главный из которых это необходимость использования большого количества по значимости и уровню параметров исследования, выполнить которые можно лишь в

условиях высококвалифицированных клиник, владеющие достаточным количеством современного лабораторного оборудования.

В конечном итоге смерть пациентов от сепсиса возникает вследствие развивающейся полиорганной недостаточности, поэтому наряду со специфическим противовоспалительным течением необходимо проводить интенсивную и своевременную коррекцию нарушений функции органов и систем пациента, возникающих в процессе лечения абдоминального сепсиса любой этиологии [159,169].

Концепция полиорганной недостаточности базируется на 3 принципах [133, 163,164,201]:

1. Органная дисфункция - это динамический процесс, а не состояние, и не может быть описана просто как отсутствие или "наличие";

2.

3. Диагностика и оценка полиорганной недостаточности должна быть основана на простых, объективных, демонстративных критериях, определение которых не требует трудоемких методов исследования.

Этим требованиям отвечают две разработанные в последние годы системы оценки полиорганной недостаточности - MODS и SOFA [138].

В 1995 г. Marshall et. al. опубликовали систему MODS. Они выполнили исследование по литературным данным для выявления наилучших параметров, описывающих дисфункцию каждой из важнейших систем органов. Статистически были определены оптимальные значения переменных для каждой из шести главных систем органов (центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, почек, печени и системы гемокоагуляции).

Каждой системе органов было присвоено значение от 0 до 4 баллов. Избранными переменными стали: шкала комы Глазго, PAR (Pressure Adjusted Heart Rate - HR*CVP/MAP), PaO2/FiO2, креатинин плазмы, билирубин и число тромбоцитов. Баллы суммируются для получения общего количество от 0 до 24. При апробировании системы MODS авторы выявили, что и количество, и тажесть органной недостаточности в любой момент измерения хорошо коррелируют с вероятностью летального исхода. Логистическая регрессия выявила, что увеличивающееся в динамике количество баллов по шкале MODS имеет большее прогностическое значение, чем число баллов по MODS при поступлении в ОРИТ. Кроме того, оценка по MODS при поступлении в отделении реанимации интенсивной терапии показала большую прогностическую ценность, чем оценка по APACHE II среди этих пациентов.

Гельфанд RR в своих данных отметил, что в группу до 6 баллов вошли более 50% пациентов с рапрост раненным перитонитом, при которой летальность составила менее 23%.

М. binder et. ai, (1987) и группа немецких хирургов г. Мангейма разработали специально для прогнозирования и исхода гнойного перитонита индекс, который изначально включал 15 параметров. Он был опубликован в 1987 г. и получил название Мангеймского индекса перитонита или МПИ (Mannheim Peritonitis Index). Проведенные позже научные исследования позволили авторам (М. binder ei al, 1992;) представить переработанный индекс, состоящий из 8 факторов риска. Значения МПИ могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов и имеет три степени тяжести перитонита: первая – индекс менее 20 баллов (летальность 0%), вторая – от 20 до 30 баллов (летальность 29 %), третья –

больше 30 баллов (летальность 100 %). Возможен расчет прогнозируемой летальности в процентах по формуле Billing etal. (1994): «Летальность (%) = (0.065 х (МИП)2) - (0.38 х МИЛ) - 2,97» [М. Under et аЦ 1987;(160)].

Большинство авторов отмечают, что из опубликованных прогностических индексов МПИ наиболее чувствителен при прогнозировании исхода гнойного перитонита [40, 135]. Это позволяет предположить, что МПИ может быть также использован при выборе хирургической тактики у больных с распространенным гнойным перитонитом.

Тяжесть синдромных нарушений возможно оценить с помощью множества бальных систем, но они не настолько эффективны при гнойном перитоните[33, 112]. Из этого можно сделать вывод, что диагностическая ценность МПИ возрастет при использовании ее оценки тяжести эндогенной интоксикации. Клинический результат этой оценки у больных с рапространенным гнойным перитонитом, высокм риском летального исхода должен реализоваться в изменении тактики лечения в сторону ранней активизации использования экстракорпоральных и энтеральных способов детоксикации.

По Андрющенко ВЛ. соавт., (1993) при сумме баллов по МПИ 20-

29 баллов достаточно выполнения 1-2 плановых релапаротомии (в среднем 1,6 ± 0,48). При сумме баллов по МПИ 25-32 балла, у которых при сохранении симптомов эндотоксикоза количество программированных санаций составило 3,8±0Д

Некоторые авторы [4,75], рекомендуют лапароскопические санации брюшной полости при сумме баллов по МПИ от 16 до 29 баллов, что, подтверждается достоверным снижением летальности до 11,8%. Тяжелые формы перитонита (МПИ30 баллов), когда происходит генерализация инфекции и ведущим в патогенезе становится синдром полиорганой недостаточности, сопровождаются высокими показателями

летальности независимо от метода хирургического лечения основного заболевания.

В ТСП происходит морфофункциональные изменения во всех органах и системах организма, среди которых изменения сердечно- сосудистой системы является ведущими.

Метод изучения вариабельности ритма сердца, в частности спектральный анализ структуры ритма сердца, является одним из объективных, сравнительно простых и оперативных способов оценки нарушения вегетативного гомеостаза во время анестезии и хирургического вмешательства. Наиболее выражено уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) и его компонентов, у больных с явлениями перитонита. В результате гиповолемического шока и недостаточности кровообращения в органы брюшной полости, портальной системе, легких и миокарде прогрессируют дистрофические изменения определяющие полиорганную недостаточность.

Клинически изменения центральной и регионарной гемодинамики выражаются тахикардией, приглушенностью тонов сердца, у отдельных больных выслушивается верхушечный систолический шум, снижением артериального и венозного давления, наполнения пульса, что обусловлено общей интоксикацией и действием токсинов. При этом систолическое давление снижается больше диастолического, что часто приводи к развитию коллапса и сердечно- сосудистой недостаточности [7,37].

При исследовании центральной гемодинамики авторы отмечают изменения сердечно-сосудистой системы, колеблющиеся в различные сроки от момента госпитализации, а также зависящие от степени тяжести основного патологического процесса. В начальных стадиях отмечается увеличение ЧСС, ударного индекса, объема секундного выброса, сердечного индекса, систолического артериального д а вле ния, об щег о

перифе риче ског о сос уд ис того с опротивления. Электромеханическая систола сердца снижена, как ЦВД и ОЦК [18, 77].

По мере нарастания интоксикации выявляется достоверное снижение разовой производительности сердца со снижением интервалов систолы и улучшением сократимости на фоне нормализации постнагрузки и оптимальной стабильности систолического, диастолического и среднединамического артериального давления, обеспечивающих удовлетворительный возврат крови и восстановление сократимости миокарда, на фоне сохранившейся умеренной тахикардии, что и поддерживает удовлетворительную минутную производительность сердца (16, 48). С переходом перитонита в терминальную стадию, показатели центральной гемодинамики снижаются и переходят в стадии суб - и декомпенсации В то же время вопросам взаимосвязи и взаимообусловленности между степенью эндогенной интоксикации, СЛОН и повышению ВБД в терминальной стадии перитонита в современной литературе уделено недостаточного внимания.