2. Патоморфологические процессы, лежащие в основе дегенеративных изменений в межпозвонковом диске.
Конформация макромолекул матрикса хрящевой ткани диска, отражающаяся и ультра- и микроструктуре, определяет его основные функциональные свойства. Нарушение ориентационной упорядоченности лежит в основе дегенеративных изменений в межпозвонковом диске.
Патоморфологические процессы, лежащие в основе дегенеративных изменений в диске, с точки зрения ряда авторов (Веселовский В.П., Юмашев Г.С. 1984, Попелянский 51.10. 1989, Цивьян Я.Л. 1988, и др.), имеют следующую последовательность событий. В пульпозном ядре диска вследствие невыясненных пока до конца причин происходит деполимеризациия полисахаридов и деструкция коллагена. Пульпозное ядро “высыхает”, сморщивается, вследствие чего диск уплощается, и фиброзное кольцо начинает выпячиваться. В дистрофически измененных пластинах фиброзного кольца диска появляются трещины, разрывы. Через них выпадают части пульпозного ядра, образуя грыжи (Антонов И.П., Латышева В.Я., 1988., Клионер И.Л., 1963, Попелянский Я.Ю. 1989., Чепой В.М., 1978, Mayer Н.Н. et all., 1991). Шморль (Schmorl, 1926) происхождение трещин объясняет тем, что при сильных толчках и сотрясениях позвоночника жидкость, находящаяся в полости Лютка, оказывается под повышенным давлением и разрывает стенки полости. Вслед за этим начинается распад и разрушение диска, осуществляемые посредством замещения тканей грубоволокнистым хрящем.
Клионер Н.Л. (1962) приводит следующие данные о содержании воды в ткани поясничного межпозвонкового диска: у взрослого студенистое ядро диска содержит 76-78%, а фиброзное кольцо - 70% воды. С возрастом содержание воды в ядре резко падает и может дойти до 60%, в то время как фиброзное кольцо более стойко удерживает свою влагу. Высыхание диска к 50 годам и старше, как правило, считается нормальным. Однако в его монографии не
приводится методики определения воды в ткани МПД, ни ссылок на других авторов, проделавших эту работу.
По результатам исследований Т.П. Виноградовой (1963) пульпозное ядро становится беднее водой, претерпевая структурные изменения, а не вследствие высыхания.При изучении позвонков с межпозвоночными дисками от трупов лиц в возрасте до 85 лет (Клионер И.Л., 1962, Виноградова Т.П., 1963) описываются следующие макро- и микроскопические изменения: меняется цвет дисков, вместо нормального белого цвета они приобретают желтовато-коричневую окраску; из разреза не выбухает материал диска. Макроскопическая картина дегенеративного процесса у пожилых людей хорошо видна на препаратах, полученных посмертно. На горизонтальном срезе (рис. 10) виден распад ядра на отдельные фрагменты. Видно и разрушение фиброзного кольца в виде разво- локнения отдельных пластин.
Рис. 10. Макропрепарат межпозвонкового диска. Из монографии Клионе- ра И.Л. Старческие и дегенеративные изменения в суставах и позвоночнике.
В результате распада, рассасывания тканей дегенерированных дисков заметно уменьшается их высота (Клионер И.Л., 1963), что отчетливо выявляется
рентгенологически. На основании собственных исследований Я.Л. Цивьян (1973) пишет, что “чем более грубые рентгенологические изменения, тем меньше данных за грыжу межпозвонкового диска”.
Самым характерным структурным изменением МПД у пожилых людей (Клионер И.Л., 1962) является образование в дегенеративном старческом диске трещин, разрывов и щелей (рис 11).
Рис. 11. Микрофотограмма межпозвонкового диска. Широкая щель по всему диску. Из монографии Клионера И.Л. “Старческие и дегенеративные изменения в суставах и позвоночнике”.
Гиалиновые хрящевые замыкающие пластинки дисков по своему морфологическому строению и проявлениям дегенеративного процесса в них обнаруживают полное сходство с гиалиновым хрящем суставов скелета. В исходе дегенеративного процесса гиалиновая пластинка превращается в рыхлую, грубоволокнистую соединительную ткань, с участками некрозов.
Через такие дефекты в замыкающих пластинках иногда в тела позвонков проникают фрагменты ткани диска, образуя хрящевые грыжи (Schmorl, 1926, Клионер И. Л.,я
1962) (рис 12). Их обнаруживают на вскрытиях у 38% всех умерших. Микроскопическое изучение гистологических препаратов в местах отсутствия замыкающих пластинок показывает, что эти скопления состоят из хондроидной ткани, по своей структуре приближающейся в разных участках то к фиброзной соединительной, то к хрящу. Гистологическая картина показывает, что дефекты на контурах позвонков возникают в результате замещения ее хондроидной или соединительной тканью, являющейся продуктом дегенеративной метаплазии субхондральной кости (Клионер И.Л., 1963).
Рис. 12. Разрушение передних отделов гиалиновых пластинок нижнего диска. Дегенеративные изменения в этих участках соседних позвонков, лишенных хрящевых пластинок. Из монографии Клионера И.Л. “Старческие и дегенеративные изменения в суставах и позвоночнике”.
Одновременно с дегенеративными и регенераторными изменениями в МПД происходят и реактивные регенераторные явления в телах позвонков,
выражающиеся в склерозе субхондральной костной ткани, что обусловлено реакцией со стороны костной ткани позвонков на изменившиеся условия функционирования и образовании краевых костных разрастаний (остеофитов). Остеофиты являются непосредственным продолжением губчатой костной ткани краев позвонков (рис 13).
Рис. 13. Фотография продольного распила позвонков. Остеофиты передних и задних краев тел позвонков. Из монографии Клионера И.Л “Старческие и дегенеративные изменения в суставах и позвоночнике”.
Диски с выраженными дегенеративными изменениями не в состоянии выполнять амортизационную функцию и равномерно распределять по всей площади позвонков оказываемые на них механические нагрузки.
В результате нагрузка ложится и на тела позвонков, при этом меняется направление силовых линий в позвонках. Здесь по закону трансформации костной ткани Вольфа (Wolf) и начинается постепенная пролиферация новой костной ткани. Увеличение площади поверхности тел смежных позвонков за счет остеофитов приснижении функциональных возможностей МПД уменьшает нагрузку на позвоночно-двигательный сегмент и уменьшает его подвижность.
Отсутствие выпячивания диска за границы тел позвонков при дегенеративном процессе, затрагивающем весь диск, Клионер И.Л. (1962) объясняет некрозом и рассасыванием его тканей.
В заключительной фазе дегенеративного процесса отмечаются также гипертрофия связочного аппарата и спондилоартроз, как правило, сопутствующий дегенеративным изменениям МПД.
При интактном фиброзном кольце говорят о диффузной протрузии. Провести грань между локальной протрузией и истинной грыжей, когда имеется разрыв фиброзного кольца, до операции очень трудно. Грыжа межпозвонкового диска может оставаться под задней продольной связкой, достигая иногда значительных размеров. При разрыве задней продольной связки грыжа становится внесвязочной (пролапс), а ее секвестрация приводит к образованию свободных фрагментов.
Если уменьшение высоты диска можно объяснить уменьшением объема пульпозного ядра (уменьшением количества воды в нем), то возникает закономерный вопрос - за счет чего происходит выпячивание ’’усохшего” пульпозного ядра - грыжа межпозвонкового диска?