Динамическое наблюдение и консервативная терапия

Консервативное ведение пациентов с ФнК включает днманическое наблюдение за естественным регрессом кисты, гомонадьную супрессивную терапию (подавление гонадотропной функции гипофиза и овуляции), а также пункцию под контролем трансвагинальной эхографии [125, 174].

По мнению J.-L. Brun et al. (2001) и U.B. Knudsen ct al. (2004) выжидательная тактика может быть применима к женщинам репродуктивного возраста при кистах с бессимптомным течением, беременным женщинам и пациентам пременопаузального периода при нсподозритсльных кисгах и значениях СА-125, не превышающих дискриминационный показатель 35 Ед/мл, а также в постменопаузе при размере образования менее 5 см [174, 264].

С. Кэмпбэллом и Э. Монгом (2003) установлены критерии тактики наблюдения при бессимптомных кистах яичников - односторонний харакгер поражения, отсутствие солидных включений и патологического кровотока в образовании по данным УЗ сканирования, диаметр кисты 3-10 см у женщин в пременопаузе и 2-6 см - в постменопаузе, а также отсутствие свободной жидкости в малом тазу, признаков поражения сальника или непроходимости кишечника и нормальный уровень СА-125 [28]. С.Р. Morrow et al. (1993) предлагают в

Осложненное течение ФнК в репродуктивном возрасте часто является показанием к операции, однако, при отсутствии симптомов внутрибрютного кровотечения, удовлетворительном состоянии пациента и небольших размерах образования в остром периоде лечение начинают спазмолитическими, обезболивающими и нестероидными противовоспалительными препаратами, внутривенного введения кристаллоидов.

В зарубежной литературе назначение эс граген-гестаї'енньїх препаратов для лечения кист яичников впервые было предложено W.J. Spanos (1972, 1973). Автором проведён 6-недельный курс гормонотерапии 286 кист, 72% которых реірессировали; остальные были удалены хирургически и оказались органическими.

При изучении влияния гормонотерапии на ФнК в циклах индукции овуляции, или спонтанно развившихся показан регресс образований в течение нескольких менструальных циклов. В большинстве исследований установлено отсутствие значимого различия в элиминации ФнК при терапии КОК в

сравнении с выжидательной тактикой (174, 179, 211, 312, 322]. J.T. Christensen et al. (2002) показана частота регресса кист 65% вне зависимости от варианта тактики (КОК или динамическое наблюдение), типа гестагена и дозы этинилэстрадиола в составе КОК (179). С. Turan et al. (1994) обосновали выжидательную тактику отсутствием различий в частоте регресса кисг при их лечении монофазными низкодозированными и высокодозированными, многофазными КОК и отсутствием терапии в течение 5-10 недель [211].

В.И. Кулаков, В.Н. Серов, П.Р. Абакарова и соавт. (2005) рекомендуют назначение препаратов, обладающих антигонадотропным действием (бу серея ин сирей, гсстринон, гозерелин, даназол, лейпрорелин, трипторелин) при тяжёлом течении ФнК, не требующих оперативного вмешательсгва, частых рецидивах заболевания [115]. С.Н. Nezhat et al. (1996) показано, что эффективность даназола в дозе 800 мг для лечения кист яичников составляет только 54% и достоверно нс отличается от выжидательной тактики (67%) [239].

Особым методом диагностики и лечения кист яичников является их пункция и аспирация содержимого под контролем эхографии. Роль данной процедуры в настоящее время остаётся спорной. В качестве диагностического метода (цитологическое исследование аспирата) пункция имеет низкую чувствительность (40-50% для ФнК), поэтому нс может быть рекомендована единственным методом исследования [28, 266, 282). Большинством авторов пункция под контролем эхографии признана простой и безопасной процедурой [78, 122, 175, 350, 362]. Целесообразность пункции оправдана у молодых

Частота элиминации кист достоверно не отличалась в группах, при диаметре кисты до 5 см составила 57% и 52%, более 5 см - 35% и 32%, соответственно.

Различные методы консервативного ведения больных с кистами яичников приводят к полному или частичному регрессу образования у 21-55% женщин, причем, регресс ФК происходит медленнее, нежели регресс КЖТ, так как стенка ФК лишена сосудов [63, 125].

Таким образом, динамическое наблюдение может быть рекомендовано при бессимптомном течении «простых» кист (односторонние, подвижные, однокамерные, с тонкой стенкой, отсутствием солидного компонента и патологического кровотока в образовании), сохранённом ритме менструаций, отсутствии сопутствующих гинекологических заболеваний, требующих назначения гормональной терапии или хирургического лечения, небольших размерах кисты (в пубертатном и репродуктивном возрасте не более 6-8 см, в прсменопаузс - 5-6 см, в постменопаузе - 3 см). Длительность динамического наблюдения нс должна превышать I-2-х менструальных циклов / месяцев. Гормональная супрессивная терапия проводится монофазными низкодозированными КОК при нсосложнёном течении ФнК, сопровождающихся нарушениями менструального цикла. КОК также применяют с целью профилактического эффекта после элиминации кисты в пубертатном и репродуктивном возрасте. Препараты, обладающие антигонадотропным действием, используют при неэффективности терапии КОК, как альтернативу оперативному лечению в случаях тяжёлого течения, частых рецидивах заболевания или сочетании с гинекологической сопутствующей патологией, требующей их назначения. Пункционная терапия кист с лечебной целью может проводиться при неэффективности

женщин при наличии односторонней однокамерной эхонегативной тонкостенной кисты менее 10 см в диаметре как альтернатива оперативному лечению при высоком риске в связи с сопутствующей патологией, распространённым спаечным процессом вокруг яичников [31, 162, 357]. В качестве лечебной процедуры прицельная граневагинальная пункции кист с цитологическим исследованием пунктата и определением в нем онкомаркера СА-125 может проводиться при неосложненном течении кист и отсутствии эффекга от консервативных методов лечения [43,63, 138].

Пункционная склеротерапия может стать методом выбора при ФнК, когда лапароскопия и лапаротомия не могут быть вариантами лечения [43, 175, 223, 318, 331, 348, 353]. Эффективность пункции по данным L.C. deCrespigny et al. (1989) выше при прозрачном содержимом (94%), при кровянистом - 58%. частота рецидивов составляет 0-26%. Однако, С. Кэмпбэлла и Э. Монга (2003) указывают на частоту рецидивов после лечебной аспирации - 27% при прозрачном содержимом кисты и 68% - при кровянистом [28]. В исследовании

D. Dordoni et al. (1993) показано, что рецидивы после аспирации кист через 3 месяца выявляются у 65% пациентов. По данным Е.Е. Григорьевой, Р.Л. Казарян (2007) рецидивы кист яичников через 3-6 месяцев после пункции встречаются только у 6% пациентов [32]. В.Н. Серовым, Л.И. Кудрявцевой (1999) установлена частота рецидивов для ФК ~ 6%, КЖТ - 30% [125].

С целью достижения склерозирующего и противорецидивного эффектов после аспирации содержимого кисты, в её полость может быть введено 1-3 мл 70-96%-ого этилового спирта [78, 133, 151]. В.Н. Кустаров. С.С. Попова (2004) рекомендуют с целью профилактики рецидивов назначать курс эндовагинальной гирудотерапии в количестве 3-5 сеансов со следующего дня после пункции [78]. При небольшой выборке (9 испытуемых) авторы установили отсутствие рецидивов ретенционных кист в течение 1-6 месяцев. G. Zanetta ct al. (1996) проведено сравнительное исследование эффективности пунционной терапии кист и выжидательной тактики на 278 пациентках [320].

гормонотерапии, частых рецидивах заболевания, а также в случаях, когда польза от процедуры будет превышать риски и возможные результаты оперативного лечения (выраженный спаечный процесс малого таза и невозможность удаления стснкм всего образования) в условиях неосложненного течения и только в репродуктивном возрасте. Осложнённое течение заболевания не является абсолютным показанием к оперативному лечению. При отсутствии симптомов продолжающегося кровотечения при разрыве кисты, удовлетворительном состоянии пациентки лечение следует начинать с противовоспалительной и иммуномодулирующей терапии.

1.3.1.