Диагностика доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников

Учитывая высокую частоту и распространённость данного заболевания, а также возможность перехода доброкачественного процесса в злокачественный, своевременная диагностика и терапия указанной патологии приобретает особое значение [2, 33].

малигнизированных опухолей яичников достаточно высок - больные с распространёнными стадиями заболевания составляют 51,0-88,0% [65, 87].

Трудности своевременной диагностики опухолей яичников связанные с отсутствием клинически выраженных предопухолевых состояний, усугубляются их неясным патогенезом [13,41, 106].

Так, фолликулярные кисты и кисты жёлтого тела чаще обнаруживаются случайно, причём фолликулярные кисты нс проявляются клинически, а кисты жёлтого тела дают клиническую картину при осложнении разрыве кисты вплоть до шокового состояния.

Большинство работ, посвящённых проблеме диагностики опухолевидных образований, направлено на обнаружение имеющейся опухоли как анатомического образования [30]. До 15,7% случаев больные диагностируют опухоль путём самообследования, т.к. опухоли диаметром от 13-15 см и более пальпируются через переднюю брюшную стенку. Самообслсдование брюшной полости рекомендуется включать в систему профилактических мероприятий при опухолях яичников [43].

Наряду с получившими признание гистологическими методами диагностики опухолей яичников в последние годы всё шире применяются цитологические методы исследования пунктата заднего свода влагалища и брюшной полости, которые позволяют уточнить морфологический характер опухоли до начала терапии [54, 72, 127]. Метод позволяет уточнить не только доброккчественность или злокачественность их (96,7%), но и гистологическое строение опухолей.

Цитологическая диагностика опухолей яичников основана на том, что опухолевые клетки, слущиваясь с поверхности капсулы, попадают в свободную брюшную полость, причём слущивание клеток происходит как при доброкачественных, так и злокачественных опухолях.

Однако, наиболее распространенные эпителиальные опухоли яичников, как серозные и муцинозные, цитологически изучены недостаточно полно, о чём свидетельствует относительно высокий процент возможных ошибок [87, 123].

Согласно данным некоторых авторов, метод цитологического исследования содержимого Дугласова пространства позволяет установить диагноз рака яичников на ранних стадиях развития [20, 170]. Метод применим в амбулаторных условиях, при этом процент ложноотрицательных цитологических заключений составил 5,9%, а ложноположительных - 1,5%, что даёт основание авторам рекомендовать цитологический метод исследования для более широкого внедрения в клиническую практику.

Вместе с тем в литературе имеются противоречивые мнения о пригодности цитологического исследования в диагностике опухолей яичников вообще, и доброкачественных и пограничных опухолей, в частности [151, 165, 172].

В последние годы всё шире используется в гинекологической практике для распознавания кистозного процесса в малом тазу ультразвуковое исследование. Его высокая информативность, отсутствие противопоказаний, относительная простота проведения обеспечивают приоритет этого метода диагностики [108, 120, 136, 146J. С помощью УЗИ можно определить расположение, размеры, контуры, наличие тонких изменений структуры патологически изменённого органа, заинтересованность окружающих тканей [124, 141, 149].

До настоящего времени для оценки состояний внутренних гениталий применяется сканирование через переднюю брюшную стенку с использованием методики «наполненного» мочевого пузыря. Высокая диагностическая ценность данного метода широко освещена в литературе [20, 38, 51] . Однако информативность его недостаточна при исследовании больных с выраженным ожирением или обширным спаечным процессом в малом тазу [74, 76, 77]. В последние годы в гинекологии отдают

предпочтение трансвагинальной эхографии с применением акустических излучателей, обладающих высокой разрешающей способностью при непосредственном соприкосновении сканирующей поверхности датчика с исследуемым объектом [31, ПО].

Дополняет широкие диагностические возможности УЗИ пункция кистозных образований под контролем эхографии, о чём сообщают некоторые авторы [48, 115, 171]. При последующем цитологическом исследовании полученной жидкости можно поставить диагноз в 82% (Abeille

J., 1988) [126].

Роль эхографии в дифференциальной диагностике истинных опухолей и опухолевидных образований имеет принципиальное значение в выборе метода лечения. Между тем данные литературы весьма немногочисленны [28,37, 163, 174].

Новые перспективы в диагностике патологии придатков матки открыло внедрение методики доплерографического изучения кровотока в сосудах малого таза [24, 49, 122, 124, 137]. По данным A.Kurijak, 1991, чувствительность цветного доплерографического исследования в оценке придатковых образований у 1000 женщин в постменопаузе оказалась в 2 раза выше, чем при использовании обычной эхографии. [163] Применение цветного доплерографического исследования значительно улучшает дифференциальную диагностику доброкачесгвеннььх и злокачественных опухолей, так как отличительным признаком сосудистой сети последних является низкое сопротивление кровоток)' [52, 61]. В 83% случаев рака яичника I стадии показательными являются низкие значения индекса

резистентности. При использовании мультипараметрального анализа, позволяющего учитывать локализацию сосудов, форму кривых, скорость и сопротивление кровотоку, чувствительность и специфичность трансвагинального цветного доплеровского исследования при диагностике рака яичника достигает 89 - 100%.

Однако не во всех случаях возможно качественное получение доплеровских кривых кровотока, продолжается дискуссия по поводу абсолютных значений индексов сосудистого сопротивления.

Одним из перспективных путей расширения возможностей дифференциальной диагностики опухолей яичников является определение опухолеассоциированных маркёров (ОМ), в частности, СА-125 [10, 88, 152, 157].

Публикации об изменениях уровня СА-125 в крови у больных доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями гениталей немногочисленны [9]. Имеются сведения о том, что специфичность метода СА-125 при доброкачественных опухолях гениталий составляет 73,2%, в то время как при злокачественных опухолях она достигает 99,3% [7].

Определение СА-125, эстрадиола в содержимом кист является дополнительным дифференциально-диагностическим признаком истинных новообразований от ретенционных кист [102].

Исследованиями МЛ.Алексеевой и соавт. (1995) показана высокая информативность определения СА-125 в процессе лечения и низкая

дифференциально-диагностическая значимость данного антигена в оперативной гинекологии |9]. J.L. Fleuren et al. (1987) не наблюдали повышения концентрации С А-125 выше критического уровня. Вместе с тем, маркёр СА-125 не является специфическим. Повышение концентрации СА- 125 обнаруживается при беременности, эндометриозе, миоме матки, воспалительных заболеваниях придатков матки, а также при опухолях других локализаций [101, 130, 137, 153, 158, 164, 169]. В связи с этим, изолированное определение СА-125 может давать до 39,9% ложноположительных результатов.

Новым этапом в развитии современных методов диагностики, в том числе и опухолей яичников, явилась компьютерная томография (КТ). КТ представляет собой рентгенологический метод, с помощью которого можно получить изображение поперечного сечения тела без наложения объектов друг на друга [5, 161, 182].

В диагностике новообразований женских половых органов КТ стала применяться с 1976 года [ИЗ]. КТ позволяет отдифференцировать солидные образования от кистозных, регистрировать экстракапсулярный рост [1]. Точность УЗИ составляет 70%, КТ - 83%. Таким образом, УЗИ может быть скрининговым методом обследования, а КТ - вспомогательным методом в неясных при УЗИ случаях.

По данным литературы, КТ не может быть методом скрининга вследствие определённой лучевой нагрузки на пациентку и значительной дороговизны исследования. Однако КТ позволяет получить уточнённую информацию при высокорасположенных и труднодоступных пальпации образованиях, особенно у больных с ожирением ПІ - IV степени.

Некоторые авторы сообщают, что из доброкачественных опухолей КТ с наибольшей точностью позволяет диагностировать дермоидные кисты [112, 177].

Однако Ф.М.Тодуа и соавт. считают, что дифференциальная диагностика между папиллярными кистомами яичников и злокачественными

опухолями при КТ затруднена из-за наличия участков различной плотности ШЗ].

Комплексное использование эхографических критериев малигнизации даёт, по данным М.П.Буланова, точность диагностики рака яичников порядка 80%. Использование доплерографии позволило добиться существенного увеличения точности дифференциации доброкачественных и злокачественных новообразований яичников. Значима роль метода и в выявлении рецидивов рака яичников после комплексного лечения, который позволяет различать рецидивы от инфильтратов нсопухолевой этиологии [18].

Для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований женских половых органов может быть использован спектральный анализ сыворотки крови. Диагностическая точность метода инфракрасной Фурье - спектрометрии составляет 80%, чувствительность - 88% [16].