ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЕМ УДАРНОЙ ВОЛНЫ

Поражения людей, находящихся в сфере действия взрывной волны, вызываются внезапным повышением атмосферного давления (избыточным действием ударной волны); ударом сжатого воздуха (на фронте ударной волны) по той части тела, которая обращена к взрыву; отрицательным давлением в зоне разрежения; осколками оболочки снаряда, бомбы и вторичными снарядами, обра­зующимися при разрушении построек и других предметов (стекла, камни, деревья и др.) в районе взрыва; высокой температурой раскаленных газов; ядовитыми свойствами взрывных газов.

Изменения в организме, обусловленные воздействием взрывной волны, давно привлекали к себе внимание врачей. Сам термин «контуженный» введен для исчисле­ния боевых потерь в период русско-турецкой войны 1877—1878 гг. Изучение этой весьма сложной и важной проблемы можно разделить на два этапа. Первый этап, с середины прошлого столетия до Великой Октябрьской социалистической революции, характеризовался наблюде­ниями отдельных авторов (Н. И. Пирогов, С. П. Боткин, Н. А. Вельяминов, В. М. Бехтерев и др.) за изменениями, развивающимися в организме человека под воздействием взрывной волны. На этом этапе главным образом описы­вали клинику поражений. Второй этап охватывает период от Великой Октябрьской социалистической революции до

наших дней. Этот период характеризуется глубоким эк­спериментально-клиническим изучением симптоматологии и патогенеза изменений, наступающих при воздействии в-зрывной волны.

Патогенез висцеральных изменений, обусловленных воздействием взрывной волны, весьма сложен. В насто­ящее время воздействие взрывной волны на организм человека понимается как сложный комплекс внешних раздражителей. Оно состоит из психогенных влияний (звук падающей бомбы, разрывов и т. д.), акустической травмы (повреждение барабанной перепонки, среднего и внутреннего уха, мощный поток звуковых импульсов в слуховую зону коры, обусловливающий глухоту), ударно­го действия взрывной волны (общее сотрясение, сдавле­ние, закрытая травма мозга), баротравмы (вначале резкое повышение, затем понижение атмосферного давления), механических повреждений (подбрасывание тела постра­давшего, удар о почву и другие предметы).

Патогенез закрытой травмы головного мозга подробно освещается в учебниках неврологии и здесь не рассматри­вается;

Секционный материал, полученный при изучении по­гибших от взрывной волны в период Великой Отечествен­ной войны, как и экспериментальные данные, показал наличие резких сосудистых изменений в различных тка­нях и органах. Они выражались в мелкоточечных кровоиз­лияниях и даже разрывах мелких сосудов. Точечные кровоизлияния можно было обнаружить во всех органах: в головном мозге, в сердце (25,9%), легких (92,8%) и кишечнике (11,1%). Иногда обнаруживались разрывы от­дельных групп мышечных волокон; на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта отмечались геморрагии, эро­зии, язвы.

Значительные изменения внутренних органов при пора­жении взрывной врлной следует объяснить не только прямым воздействием ударной волны, но и рефлекторным механизмом.

К указанным центральным влияниям, имеющим боль­шое значение в.возникновении заболеваний внутренних органов у пораженных взрывной волной, присоединялись и другие механизмы. В результате действия взрывной волны очень часто нарушалась целостность сосудов, мышц и других тканей в связи с механической травматиза- цией. Эти местные раздражения в свою очередь восприни­мались экстеро- и интерорецепторным аппаратом, распро­странялись по афферентным путям, т. е. в кору мозга поступала информация о наступивших расстройствах.

Таким образом, патогенез изменений внутренних орга­нов, возникающих в результате поражений, вызванных взрывной волной, весьма сложен и обусловливается цен­тральными и местными рефлекторными влияниями, а также прямым воздействием ударной волны. Имеются основания считать, что в сложную цепь патологических и защитных реакций организма довольно рано включают­ся и эндокринно-гуморальные механизмы и в первую оче­редь изменения функции системы гипофиз — надпочеч­ники.

Клиника поражений была тщательно изучена советски­ми врачами в период Великой Отечественной войны 1941 —1945 гг. у пострадавших от взрывной волны.

Как показывают клинические наблюдения, симптома­тология и течение поражений, вызванных взрывной вол­ной, весьма различны и зависят как от силы воздействия взрцвной волны, так и от состояния организма в целом в период, предшествующий поражению.

Наиболее резкие изменения отмечаются со стороны нервной системы. Значительная часть .пострадавших теря­ет сознание. Глубина и длительность последнего в реша­ющей степени зависят от интенсивности воздействия взрывной волны. В более легких случаях сознание возвращается через несколько минут или часов, в тяже­лых— через сутки и позже. У многих пострадавших после возвращения сознания остаются расстройства слуха и речи (глухонемота), иногда понижение остроты зрения, нарушения восприятий формы, перспективы, цветоощуще­ния, нарушения обоняния, вкуса.

При тяжелой травме иногда после возвращения созна­ния остается длительная адинамия: пострадавший лежит неподвижно, слабо реагирует на окружающее, не разгова­ривает, на вопросы отвечает замедленно, монотонным голосом. Нередко поражения взрывной волной сопровож­даются бульбарными расстройствами, выражающимися в нарушении дыхания и сердечной деятельности; изредка имеют место параличи и парезы лицевого нерва, обычно на стороне поврежденного взрывной волной среднего уха. Иногда у тяжело пострадавших наблюдаются эпилепти­формные припадки и приступы психомоторного возбужде­ния. Обращают на себя внимание общая мышечная адина­мия, иногда ригидность мышц (на стороне, обращенной к взрывной волне) и расстройства чувствительности. Сухо­жильные, периостальные и кожные рефлексы оказывайэт-

ся сниженными; при тяжелой травме могут появиться и патологические рефлексы.

При сочетании поражения взрывной' волной с механи­ческим повреждением (ушиб головы при ударе о землю, камни) у ряда пострадавших в период Великой Отече­ственной войны наблюдались парезы конечностей.

Во всех случаях поражений, вызванных взрывной волной, наблюдаются в той нли иной мере выраженные вазомоторные расстройства: цианоз кистей и стоп, поблед­нение кожи лица, сменяющееся покраснением, похолода­ние конечностей, нарушение (усиление) потоотделения, при этом наблюдается спонтанная потливость подмышеч­ных ямок, лица. Нередко лицо покрывается крупными каплями пота при еде, волнении или малейшем физиче­ском напряжении; в отдельных случаях наблюдаются профузные поты.

Температура тела пострадавших обычно повышена до субфебрильных цифр и характеризуется значительными колебаниями (34,5—-38^oС).

В ранние периоды после воздействия взрывной волны у пострадавших в период Великой Отечественной войны обнаруживались изменения легких. Они выражались в появлении одышки, кашля, особенно часто кровохарканья вследствие кровоизлияния в легкие (рис. 7). И. Н. Махви- ладзе и Б. П. Кушелевский описали развитие острой эмфиземы легких в ранние сроки после воздействия взрывной волны. Эмфизема часто возникала у молодых людей с безупречным здоровьем и характеризовалась в основном обычной симптоматологией.

Значительным изменениям подвергалась деятельность сердечно-сосудистой системы. Так, в ранние после травмы сроки нередко появлялись сердцебиение, боли в области сердца; обращала на себя внимание брадикардия и выра­женная лабильность пульса. Ортоклиностатическая проба Bcei да обнаруживала резкое различие в частоте пульса при положении пострадавшего стоя и лежа (30—60 ударов в минуту). Другие нагрузочные пробы также давали неудовлетворительные показатели. Артериальное давление имело тенденцию к повышению. Границы сердца остава­лись в пределах нормы, тоны чистые. На ЭКГ обнаружи­валась синусовая брадикардия, в ряде случаев— экстрасистолия, иногда — удлинение предсердного ком­плекса и систолического показателя, а также снижение и сглаживание зубца Т. Изредка определялись и более грозные явления со стороны циркуляторного аппарата, обусловленные ушибом или сотрясением сердца, наруше­нием целостности миокарда.

кие. 7.

Нарушения функции пищеварительной системы выражались в появлении в ранние после травмы сроки тошноты, иногда рвоты, часто метеоризма и недер­жания газов. В более поздние периоды нередко появлялись запоры или, на­оборот, поносы. Аппетит обычно оставался пони­женным, вплоть до анорек­сии.

В ряде случаев у по­страдавших от взрывной волны наблюдались рас­стройства мочеотделения; они выражались олигурией или даже анурией непос­редственно после травмы и полиурией, а иногда и пол- лакиурией в дальнейшем.

Состав красной крови ' обычно, не изменялся, но почти всегда наблюдался умеренный лейкоцитоз и более или менее выражен­ный лимфоцитоз.

Изучение пораженных взрывной волной в более поздние сроки после травмы показало наличие у них остаточных или вновь развивавшихся патологических явлений. Иногда на длительный период (недели, месяцы) оставались явления психической оглушенности, растерянности, подавленности. Проявления общей двигательной заторможенности посте­пенно исчезали, но изменения функции слуха и речи часто сохранялись надолго. Нередко обнаруживались нарушения равновесия тела в пространстве (головокружения, особенно при перемене положения тела, иногда шаткость походки при закрытых глазах и т. д.) и обшиє нарушения деятельно­сти вегетативной нервной системы.

Не менее характерными были расстройства сна; грань между бодрствованием и сном была как бы стертой, то и другое было неполноценным. В некоторых случаях обна­руживалась микросимптоматика, свидетельствовавшая об органических поражениях мозга.

Весьма часто у пораженных взрывной волной в более поздние после травмы сроки возникали заболевания лег­

ких. У пораженных взрывной волной на фоне бывших кровоизлияний в легочную ткань развивались воспалитель­ные процессы в легких — пневмонии (до 30%). Как прави­ло, они были очаговыми, часто двусторонними и по своему течению не отличались от обычных пневмоний. Нередко в результате несвоевременной диагностики, а следовательно, и лечения они принимали хроническую форму и сопровождались кардиопульмональной недоста­точностью.

Вслед за развитием острой эмфиземы у некоторых больных через определенное время (исчислявшееся меся­цами) возникали приступы, напоминавшие бронхиальную астму. Появление приступов нередко вызывалось физиче­ской нагрузкой. Иногда приступы бронхиальной астмы возникали без предшествовавших явлений эмфиземы. Клиническое течение как эмфиземы, так и бронхиальной астмы было в основном обычным. Обращало на себя внимание лишь _zсвоеобразие приступов удушья при брон­хиальной астме. Они характеризовались выраженными вегетативными расстройствами (значительная тахикардия, резко выраженное потоотделение, наличие глазных сим­птомов); заметной эозинофилии как в мокроте, так и в периферической крови в большинстве случаев обнаружить не удалось.

Очень часто поражения взрывной волной в поздние после травмы сроки осложнялись нарушениями деятельно­сти сердечно-сосудистой системы. В большинстве случаев это были нарушения коронарного кровообращения, гипер­тензивные реакции, дистрофия миокарда. Электрокардио­графические исследования свидетельствовали в таких слу­чаях о нарушении различных функций миокарда. Б. П. Кушелевский наблюдал в годы Великой Отечествен­ной войны 1941 —1945 гг. у некоторых лиц, перенесших взрывную травму, нарушения ритма сердца в виде экстра­систолии, пароксизмальной тахикардии, мерцательной, аритмии, предсердно-желудочковой блокады. У ряда пора­женных в ранние после воздействия взрывной волны сроки возникали ангиоспастические явления, которые при повторных травматизациях нередко приобретали склон­ность к прогрессированию и приводили иногда к развитию выраженной стенокардии.

Наблюдавшаяся в ранние сроки после воздействия взрывной волны тенденция к повышению артериального давления в дальнейшем (в более поздние сроки после травмы — 7—8 мес) у значительного числа пораженных приводила к развитию симптомокомплекса, свойственного гипертонической болезни. По-видимому, этому способ­

ствовали поторные травматизации, перейесенные инфек­ции, длительные нервно-психические перенапряжения и другие факторы. Существенно отметить, что в анамнезе больных гипертонической болезнью, изученных в послево­енный период, контузия встречалась весьма часто. Сим­птоматология гипертонической болезни, развившейся в результате воздействия взрывной волны, была несколько необычной. Обращали на себя внимание резко выражен­ные церебральные явления (головные боли, головокруже­ния, шум в ушах, бессонница). Нередко заболевание сопровождалось выраженными вегетативными расстрой­ствами (субфебрильная температура, усиленное потоотде­ление, дермографизм и другие явления).

Из заболеваний пищеварительной системы часто на­блюдались в поздние после поражений взрывной волной сроки язвенная болезнь и заболевания кишечника, имев­шие преимущественно функциональный характер. Б. П. Кушелевский и его сотрудники, специально изучав­шие этот вопрос в военный и послевоенный периоды, установили, что в более ранние сроки после поражения у значительного числа контуженных наблюдались рецидивы язвенной болезни. Наоборот, острые (впервые возникшие) заболевания обнаруживались в поздние после воздушной травмы сроки — через 6—15 мес.

Убедительно показано частое развитие прн закрытой травме мозга выраженных фазовых изменений водно­минерального обмена [Касалнца Ч. JI., 1969], что вызыва­ет необходимость определения некоторых показателей минерального обмена у этих больных, с одной стороны, и специального проведения адекватных терапевтических ме­роприятий— с другой.

Таким образом, поражения, вызванные взрывной вол­ной, сопровождались значительными изменениями многих систем и органов. Уже в первые моменты после пораже­ния наблюдались выраженные нарушения функции нерв­ной системы, циркуляторного аппарата, системы дыхания н пищеварения. В дальнейшем у многих пострадавших развивались различные патологические процессы, кото­рые нередко начинали выявляться вслед за «вторым ударом» повторной травмой, а иногда инфекцией.

Лечение. План терапевтических мероприятий при пора­жениях, возникающих прн воздействии ударной волны, строится с учетом патофизиологического анализа этой патологии.

Первоначальной задачей является всемерное поддер­жание «самоохранительной тенденции нервной системы» путем создания полного покоя, в средних и тяжелых

случаях — назначение обязательного постельного режима; назначение брома (внутривенно), валерианы, транквилиза­торов, даже наркотических средств с целью улучшить и удлинить сон, нормализовать функциональное состояние нервной системы. Нередко уже этих мероприятий оказывается достаточно: общее состояние значительно улучшается, речь и слух полностью восстанавливаются, пострадавший после небольшого отдыха возвращается в строй.

В других случаях вслед за указанными мероприятиями проводится и общеукрепляющая тонизирующая терапия. Назначают лечебную гимнастику, психотерапию, ряд фар­макологических препаратов: фенамин, прозерин, эзерин, иногда антиспастические средства (платифиллин и др.).

C целью лечения поздних осложнений внутренних органов (также исходя из церебрального патогенеза) с большим эффектом применялись медикаментозный сон, вагосимпатическая блокада, назначение бромидов, кофе­ина и других медикаментозных средств.

Лечение заболеваний внутренних органов (пневмония, гипертоническая болезнь и др.) проводится общеприняты­ми методами.

В период Великой Отечественной войны 1941 —1945 гг. лечение легких форм взрывной травмы сводилось к обеспечению пораженных покоем, назначению седативных средств, а при появлении признаков повышения внутриче­репного давления или отека мозга — к проведению дегид­ратации посредством осмотерапии и поясничных проко­лов. Вместе с улучшением общего состояния обычно восстанавливались речь и слух. Если глухонемота не исчезала, проводилась психотерапия (при помощи пись­менного общения с больными). Пострадавшему внушалась уверенность в быстром восстановлении слуха и речи. В основном эти категории пострадавших лечились в ВПГЛР, причем лечение было кратковременным (5—7 дней). Лече­ние больных с тяжелыми формами взрывной травмы проводилось в психоневрологических отделениях госпита­лей.