Патология внутренних органов при взрывном поражении

При ВП наиболее часто поражаются кости конечностей, позвоночник, го­ловной мозг, сердце, легкие, кровеносные сосуды, органы брюшной полости.

Чаще других органов при ВП повреждаются легкие, в виде сотрясе­ний, ушибов, эмфиземы легких, а также вторичных госпитальных пневмо­ний на 5-15 сутки после травмы, пневмоторакса, пульмонита.

Сотрясение, ушиб легкого возникает вследствие ударного сдавления легких между ригидным позвоночником, движущейся внутрь грудной стенкой и поднимающейся вверх диафрагмой за счет таранного действия органов брюшной полости, сдавливаемых через брюшную стенку ком­прессионной волной .Происхождение его обычно связано с ударом груд­ной клетки о тупые предметы. Кроме того, он возникает под действием ударной волны (коммоционно-контузионный синдром) и пульсирующей раневой полости при огнестрельном ранении грудной клетки и верхней половины живота. Макроскопически в легких обнаруживаются обширные кровоизлияния с геморрагическим пропитыванием и уплотнение легочной ткани. Вместе с тем нередко выявляются некрозы, ателектазы, застой и отек легких. Диагностика, как правило, не вызывает затруднений (боль при дыхании, одышка, кашель, кровохарканье, укорочение перкуторного звука над зоной поражения, локальное ослабление дыхания, необильные сухие и влажные хрипы, цианоз) но при сочетанных и комбинированных пораже­ниях она сложна. В этих случаях заподозрить ушиб легких можно при ука­зании на то, что травма получена при взрыве, имел место удар грудной клеткой о землю или тупые предметы. При осмотре данной области тела можно обнаружить ссадины, гематомы, переломы ребер.

При рентгенологическом исследовании в первые часы после травмы вы­являются одиночные или множественные тени очагово-инфильтративного характера с нечеткими расплывчатыми контурами. В основе их лежит гемор­рагическая инфильтрация. В особо тяжелых случаях массивные инфильтра­ты захватывают большую часть доли или всего легкого.

Чаще всего ушибы легких протекают благоприятно, проходя стадию асеп­тического воспаления, и только в 1/3 случаев трансформируются в пневмонию.

Острая эмфизема легких является следствием поражения ударной волной с контузией грудной клетки, баротравмой легких. Морфологиче­

ская картина представлена очагами эмфиземы с воздушными буллами, разрывами легочной ткани с диссеминированными очагами кровоизлия­ния. Клиническая картина представлена приступами экспираторного уду­шья, периодическим кашлем, проливным потом.

На втором месте среди патологии внутренних органов при ВП закры­тая травма сердца, которую подразделяют на сотрясение, ушиб, разрыв.

Клинико-физиологические проявления ушиба сердца по степени тя­жести различаются следующим образом:

— легкая степень протекает с различными нарушениями ритма сер­дечной деятельности в течение нескольких суток, но без явлений сердеч­ной недостаточности;

— средняя степень характеризуется стойкими и продолжительными нарушениями ритма и проводимости сердечной деятельности, умеренно- выраженной сердечной недостаточностью;

— тяжелая степень проявляется преобладанием болевого синдрома по типу стенокардии, острой сердечной недостаточностью, стойкими нару­шениями ритма и проводимости сердечной деятельности, инфарктоподоб­ными ЭКГ-изменениями, резорбтивно-некротическим синдромом.

Травматический разрыв сердца — наиболее тяжелая форма закрытой травмы сердца. Разрыв сердца может быть внешним (разрыв стенок орга­на) и внутренним, нарушающим нормальное сообщение между полостями сердца (разрыв клапанов, межжелудочковой и межпредсердной перегоро­док).

Тампонада сердца проявляется одышкой, цианозом, набуханием шей­ных век, тахикардией, увеличением печени. Наиболее важным клиниче­ским признаком тампонады сердца являются парадоксальный пульс и шум трения перикарда. На ЭКГ регистрируются подъем сегмента STвыше изо­электрической линии, изменения зубца Т, электрическая альтернация.

Из клапанного аппарата при травме сердца чаще страдают папилляр­ные мышцы и хорды, реже клапаны. Ушиб миокарда может привести к дисфункции папиллярных мышц и вторичной недостаточности митрально­го или трикуспидального клапана. Для возникновения последних нужны большая амплитуда и внезапность удара или прямое сдавление грудной клетки в соответствующую фазу сердечной деятельности. При этом боль­шое значение имеет гидродинамическое действие обратного столба крови по аорте, вызывающее типичные повреждения сухожильных нитей, клапа­нов и стенок желудочков. В диастолу чаще повреждаются створки аор­тального, а в систолу — митрального клапанов.

Клинически повреждение клапанов проявляется гипотонией, тахикар­дией, застойными явлениями в легких, увеличением печени, грубым сис­толическим шумом.

Острая миокардиодистрофия — результат общих обменных нарушений, ко­торые катастрофически быстро развиваются при тяжелых взрывных поражениях.

Ушибы почек при травме военного и мирного времени бывают значи­тельно чаще, чем диагностируются. Среди первичных повреждений внут­ренних органов при минно-взрывной травме ушибы почек стоят на третьем месте. В 82 % случаев причиной ушибов почек были удары о землю или тупые предметы при отбрасывании ударной волной, а в 18 % — боковой удар огнестрельного снаряда при прохождении его в непосредственной близости от органа. При морфологическом исследовании обнаруживаются кровоизлияния в паранефральную клетчатку, подкапсульные разрывы, кровоизлияния в корковое вещество почек.

Наиболее редко клинически диагностируются ушибы органов брюш­ной полости. Чаще с ними встречаются хирурги, патологоанатомы, судеб­но-медицинские эксперты. На вскрытии погибших на поле боя и умерших в лечебных учреждениях ушибы толстой кишки обнаружены у 6,4 %, тон­кой — 5,6 %, поджелудочной железы — 3,5 %, печени — 5,9 %, желудка — 3,3 %, надпочечников — 1,2 % пострадавших. Ушибы этих органов чаще встречаются у лиц с ВТ и реже при ВР.

Наиболее тяжело диагностируются повреждения печени. При жизни по клиническим данным диагноз ушиба печени ставится в 41,6 % случаев. Наи­более информативна совокупность признаков: боли в правом подреберье, бо­ли в животе, тошнота, рвота, симптомы внутреннего кровотечения, болез­ненность живота при пальпации, симптом Щеткина — Блюмберга, повыше­ние уровня АСТ, АЛТ, данные лапароцентеза, лапароскопии, лапаротомии.

Морфологически ушибы желудка, кишечника проявляются различной степени кровоизлияниями в серозную оболочку.

Обобщая данные по рассмотренному вопросу, следует подчеркнуть, что у всех пострадавших с тяжелыми взрывными поражениями встречают­ся ушибы внутренних органов. Степень повреждения органа тем больше, чем тяжелее взрывное поражение. Основной патоморфологический при­знак ушибов внутренних органов — кровоизлияния и нарушения клеточ­ных структур органа. На фоне политравмы, шока, кровопотери диагности­ка ушибов внутренних органов существенно затруднена.

3.6.