Глава VIII ИЗМЕНЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ПРИ ОХЛАЖДЕНИИ

Условия боевой деятельности войск нередко бывают свя­заны с воздействием на организм низких температур (холода). Опыт прошлых войн показывает, что среди санитарных потерь в войсках, действовавших в зимний период, определенный, ино­гда не малый процент составляли обмороженные.

жире, в Советской армии в период BOB иа Донском фронте и т. и. В период итало-греческой войны 1940—1941 г, (итальян­ская армия) от отморожений пострадало 28 000 солдат и офи­церов; 2000 из них умерло (Вальяно); в 16-й немецкой армии (Шлиссельбург — зима 1942 г.) было зарегистрировано 19 000 отморожений (машинописный отчет главного хирурга); в период Арденнской операции в английской армии (вторая мировая война) отморожения явились одной из причин тяжелых потерь (Бартон и Эдхолм). В период второй мировой войны среди лич­ного состава немецкого военно-морского флота, во время опе­раций у берегов Норвегии, при авариях кораблей наблюдались тяжелые потери от замерзания.

Из 300 000 санитарных потерь армии США во вторую ми­ровую войну 90000 составили отморожения^[XVI].

По данным американских авторов (Вестер, Экман), во время войны в Корее в частях американской армии было значительное количество обмороженных. Opp и Файр сообщают, что через один из лазаретов армии США в Корее прошло 4216 обморо­женных. На табл. 11 представлены сводные данные Медицин­ского управления 8-й армии США о количестве обмороженных.

Таблица 11

Потери обмороженными в 8-й армии США во время войны в Корее

Разбирая исходы у пострадавших с отморожением I сте­пени, авторы констатируют, что 94,9% были возвращены в строй (средний койко-день — 6,4) и только 5,5% были эвакуированы дальше.

Из числа пострадавших с отморожением II степени возвра­щено в строй 82,9% (средний койко-день — 23,6), эвакуировано на другие этапы 17,1%. Среди больных с отморожением III сте- .пени возвращено в строй 14,8% (средний койко-день — 41), эва­куировано на другие этапы 85,2%.

Приведенные данные свидетельствуют о значительных сани­тарных потерях обмороженными на разных театрал военных действий как в прошлых, так и современных войнах и делают

понятным интерес военных врачей к изучению влияния холода па организм человека.

В течение многих лет проблема охлаждения разрабатывается учеными нашей страны. Можно считать установленным, что в основе действия холода на человеческий организм лежит не только влияние низкой температуры (понижение температуры), но также—влажности и движения воздуха; имеет значение, конечно, и длительность воздействия. Огромная роль в развитии патологических изменений при охлаждении принадлежит со­стоянию организма пострадавшего, его реактивности, наличию факторов, ослабляющих его сопротивляемость, устойчивость к охлаждению. Известно, что отморожения, при прочих равных условиях, быстрее наступают при переутомлении, при истоще­нии, при опьянении и т. п.; истощенный человек гораздо быстрее реагирует на воздействие низких температур, чем упитанный. Закаливание организма, наоборот, в значительной мере умень­шает его чувствительность к охлаждению.

Различают отморожения I, И, III и IV степеней.

При отморожении I степени наблюдается зуд, покалывания, парестезии и мраморность кожных покровов.

При отморожении II степени на коже появляются пузыри, наполненные прозрачной жидкостью (транссудат).

При отморожении III степени, помимо пузырей, содержащих темную кровянистую жидкость, развивается некроз кожи; дно пузыря образует омертвевшая ткань. Процесс заканчивается грануляцией и рубцеванием.

При отморожении IV степени наблюдаются еще более глу­бокие поражения тканей и в частности костей, с отторжением омертвевших частей и необратимыми дегенеративными изме­нениями.

Рядом отечественных авторов (H. Н. Аничков, С. С. Гирго- лав, Т. Я. Арьев, И. Р. Петров и др.) уже давно доказано, что охлаждение сопровождается определенными функциональными и морфологическими изменениями многих систем и органов. Было также установлено, что в ранние сроки после воздействия холодом морфологические изменения выражены нечетко и ино­гда не выявляются даже при микроскопическом изучении. Ре­шающее значение в реакции организма на холод С, С. Гирголав придает нарушениям системы кровообращения, возникающим под влиянием охлаждения. Как показали экспериментальные наблюдения, в начале охлаждения возникает спазм сосудов, за­тем последующее их длительное расширение и стаз и, наконец, вторичный спазм.

Однако следует подчеркнуть, что сосудистая реакция сложна и не может быть сведена только к спазму и расширению. На­пример, сосуды внутренних органов реагируют на падение тка­невой температуры только уменьшением их диаметра без после­дующей дилятации.

14J

В настоящее Время Наши представления о влиянии холода на человеческий организм в значительной степени расширились и обогатились новыми данными в результате изучения челове­ческого организма в состоянии гипотермии, в связи с внедрением этого метода в медицинскую практику.

Как экспериментальные, так и клинические наблюдения прошлого и настоящего свидетельствуют о том, что, во-первых, действие холода всегда является одновременно и местным и общим, что, во-вторых, даже при местном действии холода на­ступают функциональные изменения со стороны различных си­стем и органов и что, наконец, с увеличением периода действия и понижением температуры эти изменения становятся более выраженными.

Изменения со стороны внутренних органов при охлаждении оказываются различными в зависимости от интенсивности и длительности воздействия. При отморожениях I и II степени они могут отсутствовать.

После более интенсивных воздействий холодом (общее охла­ждение) наступают функциональные изменения в деятельности различных систем и органов и в первую очередь со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы.

большем понижении температуры тела ( + 30’ и ниже) насту­пает амимия, дизартрия, ступор, потеря сознания. В терминаль­ном периоде появляется тризм, судороги.

Значительные изменения в эти фазы охлаждения претерпе­вает сердечно-сосудистая система. Вслед за первоначальной тахикардией, под влиянием холодового раздражения, наступает урежение пульса; выраженность брадикардии нарастает с по­нижением температуры тела.

Изучение ∏. В. Пономаревым гемодинамических показателей у лиц, подвергавшихся охлаждению тела, показало их значи­тельные изменения. Так, минутный объем при гипотермии (+33—F-34°) оказался уменьшенным, в среднем, на 27% по отношению к исходному, причем у отдельных больных он сни­жался на 35—40 и даже 46% ниже исходного уровня; ударный объем сердца понижался, в среднем, на 30% по отношению к исходному. Общее периферическое сопротивление кровотоку по­вышалось, в среднем, на 19,5% по отношению к исходному. Изменения оказывались более выраженными при применении более резкого охлаждения. Наблюдения П, В. Пономарева со­ответствуют другим литературным данным. Так, Бигелоу обна­руживал у собак, подвергавшихся охлаждению, уменьшение ми­нутного объема сердца и повышение общего периферического сопротивления. Хегнауер и Амато также наблюдали снижение минутного объема при охлаждении собак до температуры тела + 17°; минутный объем у них составлял только 15% от исход­ного.

Записанные у лиц, подвергавшихся гипотермии, электрокар­диограммы выявляют также некоторые нарушения функции мио­карда. По данным В. И. Егорова, на электрокардиограмме, за­писанной улиц, подвергавшихся гипотермии (до +32—1-35°),

можно было отметить урежение ритма сердца, соответственно этому удлинение интервала QRST, снижение зубца Т, депрессию интервала ST, т. е, изменения, свидетельствовавшие о наруше­нии функции мышцы сердца.

Более значительные понижения температуры тела сопрово­ждаются более выраженными изменениями со стороны сердца. Бигелоу описывает фибрилляцию желудочков сердца при охла­ждении собак до температуры тела + 18—+ 20°. Половина под­опытных собак, по его данным, погибла при явлениях фибрилля­ции желудочков.

На возможность подобных явленні! в клинике указывают П. Л. Куприянов, В. Н. Шамов, Бейли, Свэн.

Система дыхания также не остается интактной при воздей­ствии низких температур. После тяжелого охлаждения всего тела иногда появляется кашель, одышка; дыхание учащается, и при более значительном понижении температуры тела приоб­ретает тип Чейн-Стокса. Специальные исследования выявляют ту или иную степень нарушения функции внешнего дыхания. При объективном исследовании нередко обнаруживаются ларин­гиты, фарингиты, бронхиты, очаговые пневмонии. Со стороны системы пищеварения обычно наблюдается угнетение секретор­ной и моторной функций желудка. Это проявляется в отсутствии аппетита, появлении болей в животе, вздутии кишечника, по­носах. Язык обложен, общая кислотность и свободная соляная кислота в желудочном содержимом понижены. При более рез­ких степенях охлаждения можно наблюдать кровоизлияния на слизистой желудочно-кишечного тракта.

Печень не увеличивается в размерах, однако функции ее на­рушаются, что выражается в извращении сахарной кривой, в уменьшении способности к депонированию гликогена. На секции у погибших от обморожений обнаруживают полнокровную пе­чень, иногда мелкие кровоизлияния и участки некроза.

Литературные данные, касающиеся изменения в почках при охлаждении, весьма противоречивы. C одной стороны, Лебори и его школа считают, что общее охлаждение не оказывает серь­езного влияния на функцию почек, с другой стороны, Хале указывает, что длительное снижение артериального давления при гипотермии приводит к олигурии и даже анурии. Произве­денные в госпитальной терапевтической клинике Военно-меди­цинской ордена Ленина академии имени С. М. Кирова IO. Н. Кошменским специальные наблюдения над лицами, на­ходившимися в состоянии гипотермии (+ 35—F32”), выявили значительные нарушения у них функций почек. Они выражались в снижении диуреза, скорости почечного кровотока и клубочко­вой фильтрации, повышении канальцевой реабсорбции, неболь­шом увеличении остаточного азота; при исследовании мочи об­наруживалась альбуминурия, а также гематурия и цнлиндрурия при микроскопическом исследовании. У тяжело обмороженных

Hfi

количество белка в моче может достигать 2—4 % о. в моче появ­ляется уробилин и даже свободный гемоглобин. В более поздние периоды могут развиваться очаговые нефриты.

При морфологическом изучении почек у погибших от обморо­жения людей обнаруживается полнокровие почек, точечные кро­воизлияния в их паренхиму.

Рис. 29. Изменения потребления кислорода и минутного объема сердца при гипотермии.

В результате охлаждения понижается функция эндокринной системы и в первую очередь гипофизарно-надпочечниковой. Под­тверждением этому является понижение выделения 17-кетосте- роидов с мочой (угнетение функции надпочечников). Изме­няются биохимические показатели: начальная гипергликемия сменяется гипогликемией; отмечается преобладание глобулинов в сыворотке крови, хлоропения, повышение содержания в крови мочевины.

В периферической крови, после кратковременного лейкоци­тоза, количество лейкоцитов уменьшается, главным образом за счет нейтрофилов. Реакция оседания эритроцитов замедляется.

Наступают нарушения обменных процессов. Параллельно со снижением температуры тела понижается газообмен. Поданным Т. A₁Ачкасова и А. А. Калихман, у большинства больных, подвергавшихся, с целью оперативного вмешательства, гипо­термии, по мере понижения температуры понижался газообмен (рис. 29).

Все отмеченные изменения со стороны различных систем и органов нарастают по мере понижения температуры тела.

Следует только иметь в виду, что при наличии значительных местных повреждений ткани эта закономерность в зависимости изменений и степени охлаждения в значительной мере нару­шается (всасывание продуктов тканевого распада).

Терминальная фаза при общих охлаждениях, как уже ука­зывалось, характеризуется выраженными изменениями со сто­роны центральной нервной системы и сердечно-сосудистой си­стемы (спазм сосудов), а также газообмена.

Таким образом, при охлаждений тела наступают самые раз­нообразные изменения со стороны различных систем и органов. На фоне наступивших в результате охлаждения изменений в тканях возникают воспалительные процессы, к которым позднее присоединяются инфекции вследствие понижения сопротивляе­мости организма.

Часто у обмороженных развиваются воспалительные про­цессы дыхательных путей. Ранее уже указывалось, что при дли­тельном воздействии холода в трахее, бронхах появляется уси­ленная секреция слизи; в дальнейшем с присоединением инфек­ции развиваются ларинго-трахео-бронхиты с соответствующей этим формам симптоматологией; они могут осложняться впо­следствии пневмонией или бронхиолитом (ознобления легких).