Лечение токсической нефропатии и гепатопатии

В токсикогенной стадии острого отравления, когда структурные нарушения в печени и почках еще не сформировались, основное значение имеет форсированное удаление токсиче­ских веществ из организма, устранение гипоксии и восстановление адекватной гемодинамики, для чего обязательно проведение экстренной детоксикации, лечение экзотоксического шока и применение специфических антидотов.

При развитии острой почечной недостаточности лечение начинают в олигоанурическом периоде. Оно включает применение методов внепочечного очищения организма. В процессе ле­

чения токсической нефропатии и гепатопатии необходим постоянный мониторинг водного и электролитного баланса организма.

При сохранении диуреза (до 1 л/сут) рекомендуется его стимуляция с помощью диурети­ческих средств: внутривенное введение эуфиллина в сочетании с лазиксом. Салуретики считают­ся предпочтительными в связи с хорошей переносимостью высоких доз этих препаратов. Ре­комендуемая начальная доза лазикса (фуросемида)40—100 мг с возможным последующим уве­личением до 1 г/сут. Если диуретического эффекта от начальной дозы этих препаратов не полу­чено (отрицательная диуретическая проба), то их дальнейшее использование обычно безуспешно.

При выраженном азотемическом эндотоксикозе основным методом лечения является ге­модиализ с помощью аппарата «искусственная почка». Показанием обычно служит быстрое раз­витие азотемической интоксикации с суточным приростом уровня мочевины крови более 0,35 ммоль/л, что сопровождается водно-электролитными нарушениями и нарастанием метаболиче­ского ацидоза. Экстренным показанием к гемодиализу является повышение уровня калия в плаз­ме крови выше 6 ммоль/л. Решающее значение в определении показаний к гемодиализу имеет ухудшение состояния больного, нередко связанное с сопутствующим поражением других органов (токсическая дистрофия миокарда, токсическая гепатопатия, пневмония).

Гемодиализ до развития клинической картины уремии легче переносится больными и пре­дотвращает ряд серьезных осложнений (отек мозга, отек легких, острая сердечно-сосудистая не­достаточность и др.). Он позволяет в течение 3—6 ч удалить 30—90 г мочевины, нормализовать содержание калия и натрия в плазме, выравнять КОС, а при необходимости в режиме ультра­фильтрации вывести из организма до 2 л жидкости.

Следует помнить, что при токсической нефропатии тяжесть состояния больных обуслов­ливает не столько азотемия, сколько нарушения водно-электролитного баланса и КОС, коррекция которого основана на различных методах внепочечного очищения. Чем тяжелее эндотоксикоз, тем больше методов диализа, фильтрации и сорбции приходится сочетать. Комплексное лечение острой печеночно-почечной недостаточности имеет очевидное преимущество, благодаря способ­ности удалять из организма токсические пептиды и среднемолекулярные белковые комплексы, которые не проходят через искусственную мембрану диализатора.

При отравлениях гепатотоксическими веществами (хлорированные углеводороды, грибы и др.) до последнего времени специфической терапии не было. Однако разработка теории повреж­дающего действия свободных радикалов, образующихся при метаболизме четыреххлорис-того углерода, позволила предложить в качестве средств патогенетического лечения данной патологии ряд препаратов: а-токоферол (витамин Е), липокаин, холим, оротат калия, ЭДТА, препараты селена, липоевая кислота и другие, которые обладают антиокислительными свойствами и полу­чили название биоантиоксидантов.

Другое направление терапии — ликвидация патогенетических факторов развивающейся печеночно-почечной недостаточности независимо от вида химического вещества с помощью ге- патотропных препаратов, глюкозы и коферментов.

В качестве липотропных препаратов применяют витамины группы В, для восстановления запасов гликогена используют 5—10% раствор глюкозы.

Важным разделом лечения острой печеночной недостаточности является протезирование ее детоксикационной функции. С этой целью применяется плазмаферез в режиме плазмообмена, когда эксфузированная плазма заменяется адекватным объемом свежезамороженной донорской плазмы и альбумином.

Для предупреждения кишечной аутоинтоксикации и эндотоксикоза полностью исключает­ся поступление белковых продуктов с пищей, показаны регулярные промывания желудка, про­мывания кишечника с помощью высоких гипертонических клизм, применение антибиотиков ши­рокого спектра действия для подавления кишечной аммиакообразующей микрофлоры.

Гемостатическая терапия (витамин К, кальция глюконат и др.) направлена на профилак­тику и лечение желудочно-кишечных кровотечений, при которых, кроме анемии, наблюдается нарастание гипераммониемии вследствие распада белков в кишечнике.

При тяжелой токсической гепато- и нефропатии необходимо купирование психоневроло­гических расстройств. При проведении терапии важны коррекция КОС и уменьшение гипоксии паренхиматозных органов. С этой целью разрабатываются новые пути интенсивной оксигеноте- рапии, сочетание плазмафереза с гемоксигенацией.

6.4.6.