Кістково-мозковий синдром (KMC)

Загальне одноразове опромінення в діапазоні доз 1-10 Гр призводить до недостатності кісткового мозку, загруднинної залози (тімусу), лімфатичних вузлів, селезінки - розвивається KMC ГПХ.

При KMC І ступеня в більшості випадків виявляються тільки лаборато­рні ознаки тимчасового пригнічення кровотворення. Первинний лейкоцитоз, як правило, відсутній, мінімальна кількість нейтрофілів в період першого зниження - на 12-14 добу досягає рівня 3,0х10⁹/л; абортивний підйом на 18­22 добу; період основного зниження - з 30 по 40 добу. Мінімальна кількість тромбоцитів у крові відзначається на 26-34 добу захворювання.

При KMC II ступеня первинний лейкоцитоз може бути відсутнім або не дуже вираженим; мінімальна кількість нейтрофілів в період першого зни­ження на 8-9 добу досягає значень 2,0-2,5х10⁹/л; є абортивний підйом; агра­нулоцитоз розвивається на 20-30 добу після опромінення (у 25% уражених агранулоцитоз може не розвинутися). Тромбоцитопенія спостерігається на 18-24 добу. Приріст числа нейтрофілів починається на 24-34 добу, тромбоци­тів на 24-30 добу. Частота і ризик цитопенічних ускладнень відносно невисо­кі.

При KMC III ступеня в крові спостерігається первинний лейкоцитоз, який переходить у період першого зниження (кількість лейкоцитів на 7-8 до­бу 0,5 - 1,5х10⁹/л). Агранулоцитоз виявляється з 8 до 20 доби, критична тро­мбоцитопенія - на 12-16 добу; відновлення рівнів нейтрофілів і тромбоцитів відзначається на 22-24 добу. Частота виникнення цитопенічних ускладнень дуже висока - до 100% випадків.

KMC IV ступеня проявляється вираженим первинним лейкоцитозом (лейкоцитів більше 16,0х10⁹/л), глибокою абсолютною лімфоцито- і ретику- лоцитопенією. Починаючи з 8-10 доби спостерігаються виражений агрануло­цитоз, критична тромбоцитопенія (від 30,0х10⁹/л до нуля) з високою можли­вістю важких проявів кровоточивості.

Кількісні і якісні характеристики KMC можуть бути модифіковані ін­фекційними ускладненнями, які розвиваються, а кровоточивість - промене­вими опіками, опіковою хворобою.

При KMC ГПХ дефіцит нейтрофілів і тромбоцитів в крові, як правило, призводить до геморагічних та інфекційних ускладнень.

Г еморагічний синдром

Підвищена кровоточивість при променевій хворобі зумовлена уражен­ням двох критичних систем - судинної стінки та кровотворення (зниження числа тромбоцитів у периферичній крові, порушення цілісності інтими су­дин, підвищення крихкості судин, зниженням згортання, фібринолітичної і кинінової систем). Геморагії залежать не тільки від ступеня тромбоцитопенії, зміни якісних властивостей кров'яних тілець, але, значною мірою, й від ура­жень ендотеліальних клітин кровоносних судин. Розлади процесу згортання крові поглиблюються зміною властивостей фібриногену, підвищенням фіб- ринолітичної і гепаринової активності (поява у кровотоці гепариноподібної речовини). У розвитку підвищеної кровоточивості значну роль відіграють ро­злади обміну біогенних амінів, зокрема гістаміну і серотоніну, які у нормаль­них умовах регулюють тонус і стан проникливості капілярів, стимулюють тромбоцитопоез. Можливий розвиток дисемінованого внутрішньосудинного згортання внаслідок розладу мікроциркуляції, ацидозу, ендотоксикозу і бак- 11

теріемії. На фоні вказаних порушень, що призводять до функціональних і структурних змін капілярів і венул, збільшується проникливість і підвищу­ється ламкість мікросудин.

Клінічні прояви кровоточивості виникають в періоді розпалу захворю­ванняі збігаються з розвитком вираженої тромбоцитопенії. Вираженість ге­морагічних проявів залежить від тяжкості захворювання: при легких уражен­нях вони відсутні, а при вкрай тяжких з'являються рано й дуже виражені. Найбільш характерними симптомами є крововиливи в шкіру, підшкірну кліт­ковину, плевру, слизові оболонки ШКТ; епікард, нирки, сечовий міхур, обо­лонки головного мозку, суглоби. У важких випадках можливі носові, з ясен, шлунково-кишкові, маточні, ниркові кровотечі, крововиливи в сітківку ока, іноді кровохаркання.

Синдром інфекційних ускладнень

Радіаційне ураження лімфоїдної системи та регуляторних механізмів імунітету призводить до зниження опірності до інфекцій (пригнічення при­родного та набутого клітинного і гуморального імунітету з розвитком вто­ринного імунодефіциту) та до виникнення інфекційного синдрому, внаслідок порушення фізіологічних бар'єрів (кишечник, дихальні шляхи, шкіра), розпо­всюдження та активізації мікрофлори в природних її резервуарах. Інфекцій­ний синдром вкрай небезпечний і, в більшості випадків, є безпосередньою причиною смерті.

При сублетальних дозах вже на 2-3 добу після опромінення у потерпі­лого активізується інфекція, яка в наступному обумовлює розвиток тяжких ускладнень. Активізація інфекції викликається, насамперед, різким знижен­ням кількості гранулоцитів із пригніченням активності фагоцитів, клітин ре- тикуло-ендотеліальної системи, підвищенням судинної і тканинної проник­ливості, зміною бар'єрної функції кишкового епітелію, розладом бактерицид-

них властивостей крові, шкіри і природної резистентності організму. На тлі променевих ушкоджень інфекційні захворювання перебігають важче, а хро­нічні інфекційні процеси загострюються. Клінічні прояви інфекційних ускла­днень реєструються звичайно з моменту розвитку глибокої лейкопенії (агра­нулоцитоз - 1х10⁹/л лейкоцитів і нижче). До найбільш частих ускладнень ра­діаційних уражень відносяться пневмонія, ангіна, токсико-септичний ентеро­коліт, абсцеси, сепсис. Особливістю післяпроменевих інфекційних процесів є відсутність типового нагноєння, великі некрози. Активізація мікрофлори (ба­ктеріальної, грибкової), екзогенне інфікування в період агранулоцитозу до­зволяють висіяти мікрофлору з крові, сечі, кісткового мозку, харкотиння по­терпілого. Тільки з початком відновлення гранулоцитопоезу і появою в крові нейтрофілів настає перелом у перебігу інфекційних процесів і з'являється на­дія на видужання.

Г астроінтестинальний синдром

Клітини епітелію кишечнику за радіочутливістю та радіоуразливістю стоять на другому місці після клітин кровотворних органів. У людини шлун­ково-кишковий синдром розвивається при загальному одноразовому опромі­ненні в діапазоні доз 10-20 Гр. Шлунково-кишкові розлади спостерігаються при всіх формах ГПХ, але механізм їх розвитку і час виникнення при різних формах та в різні періоди променевої хвороби різний. Розрізняють:

- гастроінтестинальний синдром, як прояв загальної первинної реакції на опромінення;

- гастроінтестинальний синдром, як прояв післярадіаційного гастроентери­ту.

Гастроінтестинальний синдром періоду загальної первинної реакції на опромінення включає такі симптоми, як анорексія, нудота, блювота, пронос, здуття і біль в животі, паралітичне розширення шлунку, динамічну непрохід­ність кишечнику. Існує залежність між величиною поглиненої дози опромі­нення і вираженістю (час появи і тривалість) даного синдрому у потерпілого. Симптом, який найбільш чітко корелює з дозою опромінення - блювота. Її

причиною є подразнення хеморецепторів тригерної зони і розташованого по­ручіз нею блювотного центру внаслідок впливу токсичних речовин, які утворилися при опроміненні, на центральні і периферичні рефлексогенні зо­ниі гладку мускулатуру шлунку.

Гастроінтестинальний синдром, як прояв радіаційного гастроентериту, спостерігається при кишковій формі ГПХ. Післяпроменеві ураження слизової (підслизової) оболонки стравоходу, шлунку, що виявляються методом ендос­копії, свідчать про наявність езофагіту та гастриту. Синдром об'єднує дис­трофічні і некротичні зміни родоначальних клітин крипт і злущення епітелію, який покриває ворсинки слизової оболонки тонкої кишки. Радіаційний гаст­рит проявляється нудотою, безперервною блювотою, паралітичним розши­ренням шлунку. Клінічні симптоми кишкового синдрому виявляють на 6-12 добу в інтервалі доз 5-10 Гр на ділянку живота. Вони проявляються проносом (спочатку каловим, а потім слизово-кров'янистим), тенезмами, іноді різким розладом моторної функції кишечнику з виникненням динамічної непрохід­ності.

Синдром ураження нервової системи

Високодиференційовані клітини нервової системи слабопроліферуючі й тому майже не відновлюються в організмі. На відміну від кістково- мозкового та шлунково-кишкового синдромів, церебральний синдром зумов­лений не інактивацією або загибеллю стволових клітин, а порушенням струк­тури їй функцій біологічних мембран зрілих клітин (нейронів). У людини це­ребральний синдром починає проявлятися при загальному одноразовому опроміненні в дозах, які перевищують 80 Гр.

Функціональні і органічні зміни нервової системи впливають на клініку і послідовність етапів розвитку різних форм променевої хвороби. Крім того, при радіаційних ураженнях розлади кровотворення, обміну речовин, системи гемостазу, імунологічної реактивності в значній мірі зумовлені первинним порушенням нейроендокринних механізмів регуляції. Значення цих пору­шень особливо велике при впливі відносно невисоких доз опромінення. У цих випадках головна роль належить не стільки морфологічним, скільки фу­нкціональним змінам різних відділів нервової системи (кори головного моз­ку, периферичних нервів і рецепторних закінчень). Як прояв цих порушень, розвиваються астенічні стани, розлади нейровісцеральної регуляції.

При сублетальних дозах опромінення неврологічна симптоматика обу­мовлена як змінами внутрішньомозкової лікворо- і гемодинаміки (тяжкий і вкрай тяжкий ступінь кістково-мозкової, кишкової, судинно-токсемічної форм), так і прямою дією високих доз опромінення на тканину головного мо­зку з деструктивними змінами в ній (блискавичний варіант церебральної фо­рми ГПХ).

Гострі функціональні розлади нервової системи лежать в основі розви­тку проявів загальної первинної реакції на опромінення, насамперед, синд­рому нейроциркуляторної дистонії, шлунково-кишкової диспепсії. Проявом виснаження компенсаторних можливостей нервової системи варто розгляда­ти розвиток пострадіаційної астенії, гіподинамії, вегетативної дисфункції (зниження толерантності до фізичних і розумових навантажень, нестійкість шкірних вазомоторних реакцій, частоти серцевих скорочень, температури ті­ла, тенденції до зниження артеріального тиску, посилення потовиділення).

У тісному зв'язку з ураженням нервової системи при радіаційних ура­женнях знаходяться ендокринні розлади. Особливу радіочутливість має гіпо- таламо-гіпофізарно-наднирникова система. Розлади її функціонального стану

мають безпосереднє відношення до розвитку змін кровотворення, обміну бі­лків і електролітів. Зміни гіпофізарно-адреналової і гонадної систем призво­дять до посилення продукції АКТГ, підвищення тіреотропної активності гі­пофізу, зниження секреції соматотропного гормону, гіперкортицизму з фаз­ними коливаннями рівня кортикостероїдів, порушенням спермато- і овогене­зу. Високі концентрації глюкокортикоїдів у тканинах і зниження соматотро­пної активності гіпофізу сприяють загибелі лімфоїдних клітин, пригніченню проліферації і міграції стовбурних клітин.

Синдром загальної інтоксикації

Прийнято розрізняти первинну і вторинну токсемію. До первинних ра- діотоксинів відносяться речовини, які утворюються в момент безпосередньо­го впливу ІВ (перекисні сполуки), до вторинних - метаболіти, переважно біл­кового походження; бактеріальні ендотоксини; речовини, що утворюються при дистрофічно-некротичних змінах різних тканин (розпад епітелію кишеч­нику, білкових структур).

Токсичні речовини можуть впливати як безпосередньо на клітини так і через нервову і гуморальну системи. Вони є джерелом аутосенсибілізації і рі­зних нейроендокринних порушень організму.

Клінічні прояви загальної токсемії реєструються у початковому і в пе­ріоді розпалу ГПХ. У початковому періоді - у вигляді лихоманки (гіпертермія 39-40°C), сильного головного болю, адинамії, болі у м'язах і суглобах. Це найбільш характерно для хворих із вкрай важким ступенем кістково-мозкової і найгостріших (кишкової, судинно-токсемічної, церебральної) форм ГПХ.

В період розпалу ГПХ розвиток токсемії пов'язаний з виникненням то­ксикозу: септичного ентероколіту, сепсису, прогресуючих порушень обміну речовин. Клінічно він проявляється важкими циркуляторними розладами і порушенням функції дихання.

Орофарингеальний синдром (ОФС)

ОФС - реакція слизових оболонок ротової порожнини та ковтки на опромінення. Протягом 1 доби слизова зіву червоніє, набрякає; на щоках

з'являються відбитки зубів і білі смужки по лінії їхнього змикання. Далі інте­нсивність гіперемії зменшується і звичайно до кінця тижня вона зникає.

При ОФС І ступеня крім зон гіперемії і десквамації епітелію інших проявів може й не бути.

Прояви ОФС II ступеня зміни виникають через 1 -2 тижні після опромі­нення. З'являються множинні, іноді з геморагіями, ерозії на слизовій щік, пі­днебінні, під'язичній ділянці, які можуть ускладнюватись інфекцією. Часто спостерігається регіонарний лімфаденіт. Тривалість проявів - біля 3 тижнів з повним відновленням. У деяких хворих ерозії виникають повторно з наступ­ною репарацією.

При ОФС III ступеня прояви променевого ураження зіву починаються через 1 тиждень. На всіх ділянках слизової порожнини рота виникають дос­татньо значні (діаметром до 5мм) множинні виразки та ерозії, вкриті некро­тичними нашаруваннями з вираженим больовим синдромом. По мірі загоєн­ня одних виразок і ерозій з'являються інші. Ерозивно-виразковий процес ускладнюється змішаною бактеріально-грибковою та вірусною (герпес) інфе­кцією, яка продовжується до 1 місяця і довше, має рецидивуючий характер. Після регенерації слизових, на місцях колишніх глибоких виразок залиша­ються рубці.

При вкрай тяжкому перебігу (ОФС IV ступеня) після деякого затихання ознак первинної гіперемії (на 4-6 добу), вони знову рецидивують. Слизова стає синюшною з білим нашаруванням, набрякає. Незабаром розвиваються великі первинні виразково-некротичні ураження. Некрози поширюються на підслизовий шар і глибше, виразки інфікуються, з'являється сильний біль. Слизова суха, знижене слиновиділення. Некротичні маси відшаровуються, оголюючи глибокі виразкові дефекти. Виражений місцевий геморагічний си­ндром. Характерний тривалий (до 1,5 міс) рецидивуючий перебіг синдрому з неповною, часто дефектною репарацією слизової оболонки (вона тонка, суха, з множинними рубцями, які легко травмуються).