Глава 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ГМ является наиболее частой разновидностью первичных лимфом кожи. Современные данные по низкому уровню диагностики, отсутствие четкого алгоритма обследования таких пациентов, множество вариабельных форм, редкая встречаемость относительно других заболеваний кожи определяют актуальность поиска новых диагностических маркеров ГМ.

Анализ имеющихся литературных данных показал, что в настоящий момент диагностика ГМ основывается на комплексной оценке клинических, гистологических, иммуногистохимических и молекулярно-биологических данных.

Актуальной задачей современной дерматоонкологии является выявление болезни в начальной стадии, когда клинические проявления минимальны и трудно поддаются интерпретации. Для этой цели в первую очередь применяют клиническое обследование и гистологический метод диагностики. Кроме того, в последние годы получило широкое развитие иммуногистохимическое исследование лимфом кожи, позволяющее проводить идентификацию клеточного состава [52, 58, 69, 89, 200].

Основанием для применения ИГХ исследования являются многочисленные работы, в которых авторы обнаружили отличие экспрессии иммуногистохимических маркеров у больных лимфопролиферативными заболеваниями от пациентов с хроническими доброкачественными дерматозами [91, 97].

Наиболее трудной является дифференциальная диагностика пациентов с пятнистой стадией ГМ и больных бляшечным парапсориазом.

Особенностью БП является возможность трансформации в ГМ с течением времени, причем, причины и вероятность развития паранеопластического процесса до сих пор не установлены [75, 146].

Согласно классификации ВОЗ-EORTC от 2005 года выделяют мелкобляшечный парапсориаз, обладающий крайне низким потенциалом трансформации в ГМ, и крупнобляшечный парапсориаз, из которого может развиться ГМ в 50% случаев [206].

Учитывая, что нет четких дифференциально-диагностических критериев между мелко- и крупнобляшечным парапсориазом, данные заболевания в нашей работе были объединены в нозологию – бляшечный парапсориаз.

В соответствии с актуальностью темы была поставлена задача установления дифференциально-диагностических признаков ГМ на основании изучения данных клинической картины, гистологического и иммуногистохимического методов исследования с целью совершенствования диагностики заболевания.

Для выполнения данной задачи нами были изучены особенности клинических и гистологических признаков пораженной кожи пациентов с ГМ и БП.

Произведено иммуногистохимическое исследование кожи больных ГМ, БП и здоровых лиц наиболее актуальными для диагностики лимфопролиферативных заболеваний маркерами, выбранными на основании анализа современной отечественной и зарубежной литературы.

Выполнен статистический анализ полученных данных с определением значимых для диагностики ГМ иммуногистохимических маркеров.

Оценивая значимость клинического обследования в диагностике ГМ, необходимо констатировать, что возможности его ограничены. В нашей работе у всех пациентов с ГМ окончательный диагноз невозможно было установить без применения инструментальных методов исследования.

Важность выполнения дополнительных диагностических процедур подтверждается данными Н.В. Кунгурова и соавторов, которые выявили, что в 66,6% медицинских учреждений, из тех, где не применяют дополнительные методы диагностики, лимфомы кожи вообще не диагностируются [14]. Показательны и результаты исследования Лезвинской и соавторов, которые

определили, что при диагностике ГМ в диспансере, когда наиболее часто применяют только осмотр пациентов, диагноз ГМ устанавливается в 25% случаев.

Таким образом, значимость клиническое обследование состоит в том, чтобы заподозрить ГМ, а для формирования окончательного диагноза необходимо прибегать к дополнительным методам диагностики.

Анализируя наши и полученные другими авторами данные гистологического исследования, мы пришли к выводу, что в настоящее время у большинства пациентов в бляшечную и опухолевую стадии ГМ оно является основным для подтверждения диагноза заболевания.

В отличие от прогрессирующих стадий, в начале развития ГМ гистологические изменения часто могут оказаться неинформативными. При сравнении данных крупномасштабных исследований гистологических характеристик начальной стадии ГМ, выявляется широкий разброс значений по некоторым параметрам [2, 172, 184]. В частности, количество крупных эпидермальных лимфоцитов варьирует в пределах от 17% до 65% или микроабсцессы Потрие обнаруживаются от 0% до 37% случаев. Лимфоциты в базальном слое эпидермиса обнаруживаются от 17% до 67% случаев.

Вариабельность данных можно объяснить отсутствием стандартизованных критериев оценки определяемых признаков, что затрудняет применение этих характеристик для диагностики ранних стадий ГМ.

Таким образом, для установления диагноза ГМ у большинства пациентов с бляшечной и опухолевой стадиями, гистологическое исследование является основным. В начальных стадиях заболевания, когда наблюдаемые в коже изменения неспецифичны и не позволяют утверждать о наличие паранеопластического процесса, необходимо проводить иммуногистохимическое и молекулярно-биологическое исследования.

В ходе проведения иммуногистохимического исследования кожи больных ГМ и БП обнаружены статистически значимые отличия ряда маркеров. В частности, выявленное нами статистически значимое преобладание langerin+- и CD83+-ДК у пациентов с пятнистой стадией ГМ по сравнению с больными БП,

позволит на основании анализа этих показателей проводить дифференциальную диагностику этих заболеваний. Также необходимо учитывать изменение соотношения различных подтипов ДК у пациентов с БП, где наблюдается повышение экспрессии маркера langerin+ДК по сравнению со здоровыми лицами, но вместе с тем статистически не значимо изменение экспрессии маркера зрелых ДК – CD83.

По результатам нашей работы, вывлено, что наибольшее увеличение количества ДК возникает у больных ГМ в дерме, где происходит деление злокачественных Т-лимфоцитов. Из этого можно сделать вывод, что дермальные клетки Лангерганса, секретирующие цитокины и фактор роста, и зрелые CD83+- клетки, несущие на своей поверхности наибольшее количество костимулирующих молекул, являются необходимым микроокружением для осуществления пролиферации лимфоцитов в коже.

В исследовании Rowden G. и соавторов показано, что в эпидермисе в микроабсцессах Потрие клетки Лангерганса окружены опухолевыми Т- лимфоцитами [167]. Позже была продемонстрирована in vitro выживаемость злокачественных Т-лимфоцитов только в присутствии клеток Лангерганса [80, 81]. На основании этих данных можно заключить, что незрелые ДК активируются в эпидермисе и перемещаются в сосочковую дерму, где созревают и образуют кластеры, что подтверждается исследованиями других авторов [176, 137].

Нами определено, что наибольшее значение отношения экспрессии langerin+ДК к CD83+-ДК выявляется у пациентов с БП, в то время как у больных ГМ пятнистой стадией данный показатель меньше в 1,8 раз. Это можно объяснить тем, что при ГМ активировано и накоплено большее количество зрелых ДК, чем при БП.

Проводя оценку пролиферативной активности клеток кожи больных БП и ГМ, а также используя метод двойной маркировки, нам удалось обнаружить статистически значимо отличающиеся показатели экспрессии маркеров у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями.

Выявленное увеличение содержания лимфоцитов в дермальных инфильтратах и эпидермисе у больных пятнистой стадией ГМ по сравнению с больными БП и дальнейшее нарастание их количества в коже пациентов бляшечно-опухолевой стадии ГМ было ожидаемым. Повышение численности лимфоцитов в эпидермисе и дерме происходило одновременно, в связи с чем показатель эпидермо-дермального отношения CD3+-клеток у больных БП и ГМ изменялся незначительно и находился в пределах 0,2-0,3.

Ожидаемое увеличение уровня клеточной пролиферации (Ki-67+-клетки) у больных с БП и ГМ не имеет диагностического значения, учитывая тот факт, что достоверной разницы между наиболее трудно диагностируемыми БП и пятнистой стадией ГМ не выявлено, а статистически значимые различия между пятнистой и бляшечно-опухолевой стадиями ГМ не пригодны для применения.

Анализ распределения всех Ki-67+-клеток кожи (в первую очередь, пролиферирующих кератиноцитов и Т-лимфоцитов) выявил наиболее высокое значение их эпидермо-дермального соотношения у здоровых людей.

Применяя двойную маркировку маркеров CD3+Ki-67+, нам удалось выявить статистически значимое преобладание относительносительной площади экспрессии у больных пятнистой стадией ГМ над данным значением у пациентов с БП и здоровых лиц. Использование иммуногистохимического исследования с двойной маркировкой CD3+Ki-67+, направленного на детекцию пролиферирующих Т-лимфоцитов, достаточно информативно при проведении дифференциальной диагностики лимфопролиферативных заболеваний кожи. Применение данного метода позволяет достоверно оценить уровень

пролиферативной активности лимфоцитов и обнаружить более значимые отличия при БП и ГМ, чем при использовании только одного маркера Ki-67.

Диагностика ЛК, и ГМ в частности, невозможна без комплексной оценки всех имеющихся клинических и инструментальных данных. Одним из наиболее развивающихся направлений является ИГХ исследование кожи больных ГМ. Идет поиск новых маркеров, которые могли бы с большой достоверностью на начальной стадии заболевания установить диагноз.

Таким образом, на основании данных литературы, клинического обследования, изучения гистологического строения кожи больных ГМ и БП, анализа информативности фенотипических признаков опухолевых и околоопухолевых клеток можно прийти к заключению, что для дифференциальной диагностики ГМ и БП панель иммуногистохимических маркеров должна включать CD207/langerin, CD83 и CD3Ki-67 маркеры.