Анамнез заболевания

В этом разделе важно уяснить продолжительность забо­левания, возможную его причину (если больной начало бо­лезни не связывает с каким-либо предшествующим фактором, то об этом делается соответствующия отметка, например: «Начало заболевания ни с чем связать не может»).

Затем больной рассказывает о первых признаках болезни, в каких местах кожного покрова появились высыпания, какие ощущения они вызывали, как выглядели.

Следующий этап — изучение течения заболевания. В этом разделе отмечается характер, частота, причины, сезонность рецидивов, длительность ремиссий. Уточняется, было ли пол­ное разрешение поражения кожи или даже в момент ремис­сий оставались какие-либо элементы. Кроме того, обращают внимание на изменение клинической картины заболевания с течением времени, вовлечение в патологический процесс но­вых участков кожи, ее придатков, слизистых, суставов, внут­ренних органов, осложнения. В этом же разделе указывается проводимое лечение, его эффективность (медикаметозные средства, физиотерапевтические методы, санаторно-курортное лечение). История заболевания заканчивается описанием ха­рактера последнего рецидива, где вновь отмечают его продол­жительность, сезонность, причину, отличие от предыдущих. Если обострение подобно предшествующим, можно написать, что рецидив начался, как обычно, осенью (зимой, весной, ле­том), ничем не отличается от предыдущих.

Следующим разделом истории болезни является описание анамнеза жизни больного, где вновь выясняется, не было ли

в семье (родители, братья, сестры, дети) кожных заболева­ний, других тяжелых системных болезней (злокачественные новообразования, сердечно-сосудистые, эндокринные, психи­ческие заболевания), туберкулеза, сифилиса, алкоголизма.

В хронологической последовательности отмечаются пере­несенные заболевания (инфекционные, включая венерические, и неннфекционные), операции, ранения, контузии, травмы и их осложнения. Обращается внимание на то, переливали ли больному раньше кровь, кровезаменители, были ли реакции на переливание. Все эти вопросы могут впоследствии помочь в постановке диагноза. Важным моментом анамнеза жизни является выяснение сопутствующих заболеваний (сердечно­сосудистой системы, легких, желудочно-кишечного тракта, пе­чени, почек, нервной системы, крови и т. д.). Кроме того, об­ращается внимание на проводимое лечение (пероральное и парентеральное введение лекарственных средств, назначение физиотерапевтических процедур, санаторно-курортное лече­ние) этих заболеваний в последние 6 месяцев. Это важно по­тому, что сопутствующие заболевания и их лечение могут способствовать возникновению дерматозов или усугублять их течение. Например, может возникнуть токсико-аллергический дерматит как лекарственная болезнь, ревматизм — сопровож­даться вполне определенными изменениями кожи.

В дальнейшем указывается непереносимость лекарств, в чем она проявлялась (потеря сознания, отеки, сыпи и т. д.), вредные привычки (алкоголизм, курение, наркомания, токси­комания).

Семейный анамнез. Для женщин — время появления мен­струаций, их продолжительность, регулярность, время начала половой жизни, беременности, их течение, чем заканчивались роды, аборты — самопроизвольные, искусственные (медицин­ские и криминальные), их количество, осложнения; климакс, его течение, окончание, менопауза. Отмечается время послед­ней менструации. Семейное положение в настоящий момент, наличие детей следует отметить при описании истории болез­ни женщин и мужчин.

Трудовой анамнез включает возраст, в котором начал ра­ботать, условия, режим труда, профессиональные вредности.

В конце анамнеза жизни обращают внимание на срок больничного листа за последние 12 месяцев, если больной ра­ботает; отмечают, если он пенсионер, сколько времени на пенсии, если инвалид—какая группа, по какому заболева­нию, с какого времени.

Состояние больного на момент написания истории болезни по органам и системам является одним из важнейших этапов. Оценивается общее состояние, которое может быть удовлет­ворительным, средней тяжести и тяжелым, причем указы­вают причину тяжелого состояния (кожное заболевание или соматическое). Положение больного может быть активным • пли вынужденным (например, из-за поражения кожи, суста­вов, одышки и т. д.). Отмечается состояние психики — созна­ние, ориентировка во времени, месте, ситуации, поведение.

Осматривается и описывается кожный покров, особенно­сти общих свойств здоровой кожи, ее придатков и видимых слизистых (окраска, тургор, эластичность, растяжимость, дермографизм, характер сало- и потоотделения). Определяя дермографизм, можно судить о степени возбудимости сосу­дистой стенки (см. в разделе специальные и инструменталь­ные методы обследования). Отмечается характер походки с открытыми и закрытыми глазами (обычная, атаксическая, паретическая), устойчивость в позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами, состояние вегетативных нервов кожи.

Обращается внимание на состояние костно-суставной системы (отмечаются ее дефекты, аномалии развития, анки­лозы, контрактуры, ограничение движений, изменение по­ходки).

Пальпируются и описываются лимфоузлы (их величина, консистенция, отношение к окружающим тканям).

Далее исследуются органы дыхания (форма грудной клетки, .перкуссия и аускультация легких), сердечно-сосуди­стая система (пульс, границы сердца, тоны сердца, АД), органы пищеварения (язык, состояние зубов, осмотр и паль­пация живота, характер стула), мочевыделительная (осмотр и пальпация области почек, симптом Пастернацкого, харак­тер мочеиспускания — частота, количество, субъективные признаки).