Общая характеристика проблемы часто болеющих детей.

Изучение группы часто и длительно болеющих детей (ЧБД) является комплексной проблемой и включает в себя несколько аспектов. Имея в виду, что этот термин не является клиническим диагнозом, а представляет собой группу детей, выделяемую для диспансерного наблюдения и характеризующуюся более высоким, по сравнению с их сверстниками, уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекционными заболеваниями (ОРВИ), изучается медицинский, социальный, психологический и др.

Необходимо отметить, что обозначенный термин является «изобретением» отечественных педиатров, которые ввели его в обращение в 80-х годах прошлого столетия [1,2,50,65]. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что каждый ребенок в течение года в среднем переносит от 3 до 5 эпизодов респираторных инфекций. В неэпидемические периоды число ОРВИ во много раз превышает заболеваемость всеми основными инфекционными заболеваниями. В период эпидемии в процесс вовлекается более 30% населения земного шара, из которых половина — дети.

В соответствии со сложившейся традицией, к числу ЧБД у нас в стране относят детей до 1 года, если они болели острыми респираторными

заболеваниями (ОРЗ) и заболеваниями ЛОР-органов 4 и более раз в год, детей от 1 до 3 лет, если они болели 6 и более раз в год, детей от 3 до 5 лет в случае заболеваний 5 и более раз в год и детей старше 5 лет - при частоте заболеваний 4 и более в год [1,2,33,50,51,65].

Многочисленные работы, прежде всего отечественных авторов, посвящены общей характеристике проблемы ЧБД. В частности, показано, что частые респираторные заболевания в детском возрасте, помимо вышеобозначенных осложнений, чреваты изменением режима двиютельной активности, дети реже бывают на свежем воздухе, что способствует развитию фоновых заболеваний (рахит, дистрофии, анемии и др.) и отставанию в физическом и психомоторном развитии. У ЧБД широко и зачастую неоправданно используется большое количество медикаментов (полипрагмазия), многие из которых обладают иммуносупрессивным эффектом (антибиотики, салицилаты и др). Кроме этого у ЧБД нарушена социальная адаптация, обусловленная частой потерей контактов со сверстниками. Высокая заболеваемость приводит к большим экономическим затратам и родителей, и государства, а также ограничивает детей в выборе профессии 12,8,10,30,37,39,40,42,52,72].

Работами отечественных авторов показано, что в группе ЧБД почти 90% патологии дыхательной системы обусловлено инфекционными агентами бактериального, вирусного, грибкового происхождения [49,52,53,66,72]. Как правило, эта патология тесно ассоциирована с патологией ЛОР-органов, что

является серьезным аргументом в пользу того, чтобы дети из этой группы обязательно и тщательно осматривались ЛОР-врачом. Для часто болеющего ребенка характерны длительные, часто повторяющиеся в течение года (независимо от сезона) заболевания с тенденцией к хронизации и рецидивам.

Показано, что при заболеваниях дыхательной системы у ЧБД и анатомически, и функционально тесно ассоциированных с ними ЛОР- ор га нам и, ведущую роль играют вирусы, удельный вес которых составляет от 65 до 90 % случаев. Присоединение бактериальной инфекции приводит к нарастанию тяжести заболевания и повышению риска развития осложнений (отиты, синуситы, трахеиты, бронхиты, пневмонии и др.) [2,24,38,121,145].

Структура патогенной инфекционной флоры дыхательных путей у ЧБД, выявленной микробиологическими методами, представлена, в основном, следующими микроорганизмами. Это бактерии видов Haemophylus influencae (наиболее часто тип b), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, вирусами (преимущественно респираторно-синцитиальным, вирусами герпес, гриппа, парагриппа, аденовирусы), возбудителями семейства Chlamidia и Mycoplasma, особенно Chlamidia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae [ 9,28,43, 56,66,145,155,160,174].

Изучение патогенетических основ частой заболеваемости в группе ЧБД показало, что измененная иммунологическая реактивность является тем базисом, который формирует гиперчувствительность организма ребенка при контакте с концентрацией инфекционного агента, превышающей гомеостатические лимиты. Интерпретация этих изменений не является однозначной. Одни авторы относят эти изменения к категории транзиторных, вторичных иммунодсфицитов [38,78,82,120,132], другие не видят оснований трактовать выявленные изменения в иммунной статусе как изменения, свойственные вторичным иммунодефицитам и считают эти явления временными и адаптивными [50,57,72,117,132,141]. Действительно, в ряде

работ выявлены достоверные изменения в количестве иммунокомпетентных клеток фенотипа CD3+, CD4+, CD8+ CD 16(56)+, CD20+, функциональной активности этих клеток, уровня продукции иммуноглобулинов классов А, М, G, продукции цитокинов и др.[25,51,77,79,84,100,101]. Как правило, эти изменения носили транзиторный характер и нормализовались после проведенного курса лечения и реабилитационных мероприятий.

Практически у каждого ребенка из группы ЧБД имеется та или иная патология ЛОР-органов. Тесная ассоциация эффективности местного иммунитета ЛОР-органов с морфофункциональным состоянием лимфоидного глоточного кольца Пирогова-Вальдейера явилась предметом многочисленных исследований этого аспекта иммунологии ЛОР-органов [14,16,18,19,54,69,70,136,186]. Более подробно эти проблемы освещены в главе 1.2 настоящего обзора текущей литературы. Отметим только, что практическая значимость и перспективность этих исследований отражена в серии работ по применению топических иммуномодуляторов в группе ЧБД [23,24,51]. В рандомизированных, плацебо-контролируемых, двойных слепых исследованиях показана, в частности, эффективность вакцинных и иммунотропных препаратов, таких как ИРС19, рибомунил, препарат ВП4, миелопид, суппозитории виферонов, иммунодона и др.[23,24,38,41,62].

Результаты этих исследований подтверждают факт функциональной несостоятельности системы системною и местного иммунитета у ЧБД и необходимость коррекции имеющихся изменений.

В этой связи, необходимо вспомнить о физиологических этапах становления иммунной системы у ребенка, связанных с повышенным риском формирования транзиторного ИДС. Это пять «критических» периодов развития иммунной системы: новорожденные, младенцы З-б месяцев, дети возраста от годика до двух, дети 4-6-летнего возраста и дети периода пубертата.

В целом, общая характеристика группы ЧБД с патологией ЛОР-органов показывает, во-первых, несомненную научно-практическую актуальность этой проблемы и, во-вторых, прямую взаимосвязь с состоянием как системного, так и местного (ЛОР органов) иммунитета.

1.2.