ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы часто болеющих детей (ЧБД) весьма неоднозначна и многогранна. Частые острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), патология ЛОР-органов у этих детей, безусловно, негативно влияет на рост и формирование организма ребенка, способствует формированию хронической патологии (хронических аденоидитов, тонзиллитов, синуситов, отитов и др), является ведущим фактором нарушения физиологических этапов формирования морфофункциональной организации иммунной системы ребенка [1,2, 23, 50].

С учетом того, что ЧБД - это не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, актуальной является и проблема учета типичных изменений в иммунной системе в отношении как соблюдения ірафика вакцинаций, так и проведения иммунотронных лечебных и профилакгических .мероприятий у ЧБД.

В структуре заболеваемости ЧБД патология ЛОР-органов в виде клинически манифестирующих хронических аденоидитов, тонзиллитов, рецидивирующих ринитов, риносинуситов, отитов, ларингитов является доминирующей и занимает, но данным разных авторов, от 30 до 70% [9,23,24,37,48,49,53].

Состояние иммунной системы у ЧБД изучалось многими авторами. В основном, эти работы касались неспецифических показателей системного иммунитета - количества Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций,

функциональной активности клеток макрофагально-моноцитарного ряда, продукции цитокинов, уровня сывороточных IgG, IgM, IgA и других показателей [77,78,79,106,154,159].

В этой связи, проблема заболеваний лимфадсноидного глоточного кольца Пирогова-Вальдейера у ЧБД является одной из наиболее актуальной, поскольку именно эта ткань является морфофункциональным субстратом местного иммунитета глотки. В условиях гиперплазии лимфоидной ткани и сопутствующего хронического экссудативно-пролиферативного воспаления вирусная инфекция начинает проявлять свойства «триггера», индуцируя инфекционно-зависимые иммунопатологические состояния, а также аутоиммунные реакции, нередко манифестирующие у ЧБД [6,14,16,17,20,105,110,131). Те исследования, которые посвящены изучению состояния местного иммунитета, включая и иммуногистохимические (ИГХ), показали общую патоморфологию и иммуноморфологию лимфаденоидной ткани, состояние Т- и В-зависимых зон, распределение Т-лимфоцитов и их субпопуляций (CD4+, СП8+клеток), В-лимфоцитов (CD20+) и иммуноглобулин-продуцирующих клеток в ткани лимфоидного глоточного кольца, а также неспецифических факторов резистентности, находящихся в полости рта [15,19,20,135,137,157]. Однако, систематизированных

исследований иммунного статуса и иммуногистохимических исследований клеточного воспалительного инфильтрата лимфоидного глоточного кольца у ЧБД с патологией ЛОР-органов, оценки взаимосвязей между показателями месі ного и системного иммунитета, патофизиологических последствий этих событий и клинико-иммунологической интерпретации полученных данных не проводилось.

Цель исследования:

Изучение особенностей состояния системного и местного иммунитета у ЧБД с патологией ЛОР-органов и клинико-иммунологическая оценка взаимосвязей между изученными показателями.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клиники отобранной группы ЧБД с патологией

ЛОР-органов, подвергшихся операциям аденотомии и тонзиллэктомии.

2. Изучить состояние системного клеточного иммунитета в группе ЧБД с патологией ЛОР-органов, подвергшихся операциям аденотомии и тонзиллэктомии по уровню CD3+, CD4+. CD8+ и СІЗІб+клеток в периферической крови.

3. Изучить состояние гуморального звена системного иммунитета по уровню СО20+клеток и сывороточных IgG, IgM и IgA у ЧБД с патологией ЛОР-органов.

4. Оценить состояние антиген(АГ)-специфического иммунного ответа у ЧБД с патологией ЛОР-органов по отношению к наиболее

распространенным вирусам герпес-группы ( специфические IgG и

IgM к вирусам простого герпеса 1 и 2 типов)

5. Изучить состояние местного клеточного иммунитета в отобранной группе ЧБД с патологией ЛОР-органов по иммуногистохимическим параметрам операционного материала: плотности CD3+, CD4+, CD8+ клеток in situ, местного гуморального иммунитета: по уровню СЭ20+клеток и IgG-, IgM- и IgA-продуцирующим клеткам в операционном материале.

6. Оценить информативность взаимосвязей между изученными показателями системного и местного клеточного и гуморального иммунитета, а также АГ(герпес)-специфического иммунитета и клиническими данными у ЧБД с патологией ЛОР-органов.

Научная новизна.

В работе впервые в группе ЧБД с патологией ЛОР-органов, подвергшихся операциям адено-тонзиллэктомии, изучен системный и местный как клеточный, так и гуморальный иммунитет, а также оценены взаимосвязи полученных показателей.

иммуногистохимии, поверхностной иммунофлуоресценции,

иммуноферментного анализа и радиальной иммунодиффузии.

Впервые представлена клинико-иммунологическая интерпретация полученных результатов, оценена информативность материала и практическая значимость работы. Показатели системного клеточного иммунитета - уровень CD3+,CD4+,CD8+,CD16+toieroK в периферической крови и местного клеточного иммунитета - плотность CD3+,CD4+,CD8+iaieTOK в лимфаденоидной ткани изучены в связи с продолжительностью заболевания, степенью гиперплазии аденоидных вегетаций, степенью распространенности воспалительного процесса и наличием эозинофилии в периферической крови и лимфаденоидной ткани.

Аналогичный анализ проведен и по показателям системного гуморального иммунитета - уровню СО20+клеток в крови, сывороточных IgM, IgA и IgG; по показателям местного гуморального иммунитета - процентом положительных ИГХ-прспаратов по указанным параметрам. Впервые изучены взаимосвязи между показателями системного и местного иммунитета.

Также изучено состояние АГ(герпес)-специфического иммунного ответа у ЧБД и взаимосвязь титров герпес-специфичесного IgG с уровнями сывороточного IgG и IgM в контексте продолжительности заболевания, степени гиперплазии аденоидных вегетаций, степени распространенности воспалительного процесса и наличием эозинофилии в периферической крови и in situ.

Впервые охарактеризовано участие иммунокомпетентных клеток в воспалительном и гиперпластическом процессах в лимфаденоидной ткани у ЧБД с патологией ЛОР-органов и оценена роль этих изменений в нарушении иммунного статуса детей. Полученные результаты имеют не только научно- практическое, но и фундаментальное значение.

Практическая значимость.

Полученные результаты по состоянию системного и местного клеточного и гуморального иммунитета у ЧБД с патологией ЛОР-органов, а также их взаимосвязей, могут использоваться при составлении практических рекомендаций по оценке состояния иммунной системы в этой группе детей.

Подобный подход тем более важен, поскольку широко применяемая в настоящее время системная и местная иммунотропная терапия зачастую не учитывает комплексное состояние иммунной системы ребенка и особенно местного иммунитета при применении топических иммуномодуляторов.

Кроме этого, полученные в работе результаты важно учитывать при проведении профилактических мероприятий, как индивидуально, так и в детских коллективах, и соблюдения календаря прививок.

Клинико-иммунологические взаимосвязи, полученные в данной работе, являются важным компонентом комплексной оценки здоровья ЧБД практикующими детскими ЛОР- врачами.

Полученные результаты позволяют рекомендовать обязательное включение иммуногистохимических исследований операционного материала у ЧБД, поскольку эти данные поставляют важную информацию о механизмах тех нарушений в иммунной системе, которые лежат в основе частой заболеваемости детей и хронической патологии ЛОР-органов.

Эти данные составят основу научно обоснованных рекомендаций по профилактическим и лечебным мероприятиям у ЧБД.

Личное участие автора в получении результатов исследования.

Автор, являясь практикующим детским ЛОР-врачом, пациентов, участвовавших в исследовании, вела в условиях стационара, лично проводила операции адено-тонзиллэктомии. Составила дизайн исследования, проводила сбор материала, заполняла карточки индивидуального наблюдения, вела разъяснительную работу с родителями больных детей. Освоила все иммунологические и иммуногистохимические методы исследования, принимала активное личное участие в экспериментальной части работы, обработке полученного материала, а также в приготовлении, морфологической и морфометрической оценке иммуногистохимических препаратов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Группа ЧБД с патологией ЛОР-органов является іруппой риска в

отношении вероятности развития вторичного системного и местного иммунодефицита по клеточному и гуморальному тину.

2.

3. Показатели системного и местного гуморального иммунитета у ЧБД с патологией ЛОР-органов обнаруживали прямо пропорциональную зависимость в отношении снижения наиболее информативного уровня IgM и IgG в системной циркуляции и в лимфаденоидной ткани при увеличении длительности заболевания от 2 до 5 и выше лет и увеличении гиперплазии аденоидных вегетаций со II до III степени.

4. Наличие эозинофилии в периферической крови и в лимфаденоидной ткани глоточною кольца у ЧБД с патологией ЛОР-органов связано с тенденцией пропорционального снижения уровня CD4+, CD8+ и СО20+клеток, IgM-, IgA- и IgG-показателей при наличии эозинофилии и тенденцией увеличения уровня этих показателей при отсутствии эозинофилии.

5. Состояние АГ(гсрпее)-специфического иммунного ответа у ЧБД с патологией ЛОР-органов характеризовалось взаимосвязью между максимальными титрами анти-горпесного IgG и минимальным уровнем сывороточного IgG, особенно выраженными при II степени гиперплазии аденоидных вегетаций и длительности заболевания от 2 до 5 лет.

6. Исследованную группу ЧБД с патологией ЛОР-органов отличал высокий уровень инфицированности вирусами іруппьі простого герпеса 1 и 2 типов, что позволяет предположить их патогенетическую роль в хроническом воспалении и гиперплазии лимфаденоидной ткани.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 в рецензируемых журналах, входящих в бюллетень ВАК.

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» (посвященной 130-летию со дня рождения В.И.ВОЯЧЕКА), 19 декабря 2006 г. г. Санкт-Петербург; на Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация н

оториноларингологии», на 1 Пленуме Правления Российского общества оториноларингологов, совещании главных оториноларингологов регионов России, 24-25 апреля 2007 г. Санкт-Петербург; на VII конгрессе Российского общества ринологов, г.Ростов-на-Дону 30 мая - 1 июня 2007 г.; на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию Даггосмедакадемии, ноябрь 2007 г., г. Махачкала.

Внедрение результатов исследования в практику.

Методы комплексной оценки состояния иммунной системы у ЧБД с патологией ЛОР-органов и результаты этих исследований внедрены и используются врачами детского ЛОР-отделения Детской республиканской клинической больницы Минздрава РД. Иммуногистохимические методы оценки операционного материала внедрены в практику работы ЦНИЛ Дагестанской государственной медицинской академии и патологоанатомического бюро Минздрава РД. Полученные результаты клинико-иммунологических исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий в Дагестанской государственной медицинской академии. Они составляют основу учебных методических пособий, подготовленных на кафедрах ЛОР-болезнсй и патофизиологии Дагестанской государственной медицинской академии.

Обьем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 139 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы “Материалы и методы исследований", шести разделов главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 31 таблицами и 36 рисунками. Список литературы включает 203 работы, из них 95 отечественных и 108 иностранных авторов.

14