ДОГОСПИТАЛЬНЫЕ ПОДСИСТЕМЫ
15.3.1. Общая характеристика. Догоспитальные подсистемы включают УКАС-3 для УВ, УКАС-4 для НП и УКАС-5 для СП. Последняя эксплуатируется дольше других (сменились ФИБ-31, -32, -33, -34, -35, -36) и служит базой для врачебных ФИБ всех трех догоспитальных подсистем, в которых, однако, несколько различается, в сравнении с базовой, состав признаков.
Для каждой из догоспитальных подсистем могут быть в реальных условиях эксплуатации найдены свои эмпирические диагностические пороги. Для этого используют методику, описанную в разделе 10.9.2. В качестве базовых в табл. 15.3 даны пороги, представленные для ФИБ-36 в [117].Все догоспитальные педиатрические врачебные ФИБ: для УВ (ФИБ-72 и -73), для НП (ФИБ-75), для СП (ФИБ-36) повышают эффективность помощи за счет факторов, перечисленных в разделах 14.3 и 10.7.4.
15.3.2. Подсистема «Участковый педиатр» (УКАС-3) включает ФИБ-72, предназначенный для: 1) детей, требующих госпитализации, но оставленных дома; 2) детей с высокой лихорадкой (38,6 °С и выше); 3) всех случаев неясного диагноза;
4) «актива» по тяжести состояния; 5) часто болеющих детей или детей, относя-
Таблица 15.3
Диагностические пороги для принятия врачебных тактических решений при использовании
ФИБ-36, -72, -73, 75 [117]
| Стро ка | Пороговая сумма ДБ | Госпитализа ция | ИН («актив») без постановки на учет в РКЦ | ДИН с постановкой на учет в РКЦ | Г оспитализа- ция на реанимационную койку |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| 1 | — 11 и менее | По показаниям, не связанным с тяжестью | По показаниям | Не требуется | Не требуется |
| 2 | 1 р о | Обязательно в первые 8 ч после госпитализации либо «актив» дома через 6 ч | По показаниям | Не требуется | |
| 3 | + 1...4- Ю | Обязатель на | Недостаточно | Обязатель но | По показаниям |
| 4 | + 11 и более | Обязательна прямо в РО | Недостаточно | Недостаточ но | Обязатель на |
Примечание.
Более подробные указания даются в специальных технологических инструкциях, базовые варианты которых опубликованы [117].щихся к группе риска в возрасте до 1 года. Всех этих больных ведет УВ, который по мере необходимости дает «актив» врачам НП и СП. Кто-то из врачей может даже вызвать себе в помощь выездную бригаду РКЦ. Каждый из врачей заполняет свою одноразовую карту вызова. Для преемственности дома у больного остается ФИБ-72, который последовательно заполняют все посетившие больного врачи. ФИБ содержит набор признаков, близкий к ФИБ-36, а кроме того, предусматривает обследование дополнительных признаков при подозрении на ГТФМИ, т. е. в известной мере заменяет ФИБ-12 (см. гл. 13).
ФИБ-73 предназначен для всех больных, обследуемых участковым педиатром. Заполняется при всех посещениях больного в случаях острых заболеваний.
15.3.3. Подсистема «Врач скорой помощи» (УКАС-5). Эту подсистему целесообразно рассмотреть раньше, чем УКАС-4, поскольку с нее начиналась разработка и она явилась базовой для УКАС-4.
Для раннего выявления и сортировки УС на догоспитальном этапе врач- педиатр ленинградской СП снабжен «Картой вызова», которая осталась неизменной, но на обороте содержит «вкладыш» в виде ФИБ-36. Эта подсистема находится в опытной эксплуатации в Ленинграде (с 1980 г.) и Ростове-на-Дону (с 1981 г.). За это время изданы и заполнены педиатрами СП Ленинграда около 300000 подобных карт. Накоплен архив ФИБ на детей с УС и на контрольную группу. Это позволило подготовить и испытать последовательно 4 модели ФИБ серии 30 (33, 34, 35 и 36) для педиатра СП [26, 117, 159]. Педиатрическая «Карта вызова» ленинградской СП благодаря формализованному «вкладышу» на обороте является первой в стране картой СП, рассчитанной на детей. Решения (выбор УП), принимаемые с помощью ФИБ-36, представлены в табл. 15.1.
В результате использования подсистемы удалось заменить характерную для врачей педиатрической СП гиподиагностику УС при острых инфекциях и соматических заболеваниях у детей с нередкой так называемой «нецелевой» госпитализацией таких больных в обычные стационары вместо РО или постов ИТ — некоторой гипердиагностикой УС, которая, однако, в условиях работы подсистемы «УКАС-РКЦ» не привела к перегрузке РКЦД или РО.
Кроме того, облегчилось и ускорилось обучение новых сотрудников педиатрической СП, улучшился контроль за работой врачей, проведение ежедневных конференций и ЛКК [64].Подсистемы 5, 6 и 7 в совокупности, по-видимому, способствовали снижению детской смертности в Ленинграде (см. гл. 16).
15.3.4. Подсистема «Диспетчер и врач неотложной помощи» (УКАС-4). Подсистема догоспитальной помощи при УС включает, кроме СП, также дежурную службу поликлиник, которая в Ленинграде носит название НП. Она имеет отдельную диспетчерскую в каждом районе города и работает круглосуточно. Для НП создана специальная «Карта вызова» [90, 94, 95], включающая две формализованные карты-вкладыша в историю болезни. Они обеспечивают раннее выявление УС диспетчером, принимающим вызов по телефону (ФИБ-71а), а затем — врачом, обследующим больного (ФИБ-75) [94, 95].
Заполняя ФИБ-71а и «Диагностический граф» к нему (приложение 8), диспетчер выбирает одно из четырех решений, упомянутых в столбцах 2 и 4 (табл. 15.1): 6) «актив» УВ, 7) НП в порядке очереди, 8) НП вне очереди (в течение 1 ч), 9) СП, осуществляя тем самым угрозометрическую доврачебную сортировку больных в пределах четырех степеней тяжести УС по 22-степенной классификации.
Врач, заполнив ФИБ.75, выбирает один из следующих УП, указанных в столбце 2 табл. 15.1: 6 («актив» У В), 7 («актив» НП), 9 (СП в порядке очереди), 10 (приоритетная СП), 11 (вызов РКБ на дом), 12 (госпитализация по тяжести состояния с ДИН). Госпитализацию не по тяжести состояния ФИБ-75 не регламентирует.
15.4.1. Подсистема «Группы аллерго логического риска». В последние десятилетия в крупных городах отмечается быстрый рост частоты БА и ее тяжелых форм, приводящих к социальной дизадаптации детей [11, 142, 164]. Кроме того, БА и другие АЗ у детей ведут к значительному экономическому ущербу из-за трудопотерь у родителей. Это диктует необходимость проведения не только диспансеризации больных БА, но и мер первичной профилактики среди здоровых детей с высоким риском формирования БА.
Однако анализ существующей сегодня организации диспансеризации и профилактики АЗ показывает, что специализированным наблюдением обеспечиваются лишь 20% детей, уже страдающих респираторными аллергозами, и еще меньшая доля детей, имеющих только кожные или пищевые формы АЗ, не говоря о здоровых детях с высоким риском БА. Большая часть детей направляется в аллергокабинеты со значительным опозданием, что приводит к появлению поливалентной аллергии, к выраженным, иногда малообратимым, повреждениям органов-мишеней и значительно снижает эффективность лечения. При этом около 30% рабочего времени врач-аллерголог уделяет приему больных, совсем не требующих специализированной помощи.Оказалось, что за счет использования методов вычислительной диагностики и прогнозирования можно реально уменьшить частоту перестраховочных направлений больных к аллергологу, обеспечить приоритетное консультирование больных, требующих срочной аллергологической помощи, выделить при массовых профилактических осмотрах детского населения детей с высоким риском формирования БА для оказания им превентивной помощи. Превентивизация аллергологической помощи уменьшает частоту и тяжесть БА, а также частоту и длительность ОРВИ в период формирования БА, что особенно важно для уменьшения трудопотерь у родителей. Кроме того, работа с прогностическими и аллергологическими алгоритмами, отражающими опыт современной клинической аллергологии, обеспечивает и обучающий эффект, способствуя повышению аллергологической квалификации врачей-педиатров.
В результате проведенной разработки ФИБ-90 и его испытаний [78, 102, 103] И. В. Макаровой получено решающее правило для прогнозирования АЗ у ребенка в период беременности матери и в возрасте 1 мес, а также БА в возрасте одного года, дающее возможность интегральной оценки разных по механизму факторов риска. Предложенный ФИБ-90 (приложение 10) позволяет формировать группы с разной степенью риска заболевания и заданной численностью, доступной существующим звеньям помощи (табл.
15.4). Полученные результаты позволили выработать конкретные рекомендации для службы аллергологической помощи детям в крупном городе (ниже приводится фрагмент таких рекомендаций).В возрасте 1 года (столбцы 7, 8, 9 табл. 15.4) небольшая численность группы «максимального риска» (столбец 7)— 1,4% всех детей в возрасте от 1 до 5 лет и высокая вероятность БА (1:3) делают необходимым и возможным направление детей этой группы для углубленного обследования и диспансерного наблюдения к специалисту-аллергологу. Численность группы «высокого риска» (столбец 8) достигает 19% от всей популяции, что при существующих возможностях аллергологической службы исключает возможность их наблюдения специалистом-аллергологом. Однако, учитывая повышенный риск возникновения заболевания в этой группе (1:40), необходимо осуществление комплекса профилактических мероприятий на педиатрическом участке детской поликлиники. Вероятность заболевания в группе «минимального риска» (столбец 9) в 8 раз ниже общепопуляционной и в 20 раз ниже, чем в группе «высокого риска». Для этой группы достаточно наблюдения в поликлинике в группе здоровых.
В результате удалось создать для неаллергологов более четкие критерии отбора в 2 группы риска: 1) для У В и 2) для аллерголога. Эти группы предназначены для детей, у которых целенаправленные профилактические мероприятия, требующие определенных затрат времени и средств как от семьи, так и от общества, оправда-
Характеристика групп риска, получаемых с помощью ФИБ-90