МЕДИЦИНСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Подсистема «Неотложная помощь». ФИБ-71а предназначен для диспетчера детской НП. На основе телефонного разговора с вызывающим диспетчер должен ставить диагноз тяжести (плохо разработанный в современной медицине) и принимать тактическое решение, сортируя больных между УП 6, 7, 8 или 9 (см.

Произведенное Г. М. Левиным изучение 9807 вызовов НП, из которых 711 (7,2%) по данным врачебного осмотра были экстренными, т. е. требовали НП вне очереди или СП, дало следующий результат. При обычном нерегламентированном опросе диспетчер совершает 31% опасных (недооценочных) ошибок от числа экстренных вызовов, т. е. назначает вместо НП вне очереди или СП — обычную НП или участковую помощь. При этом он совершает 111% перестраховочных ошибок (за 100 % принято число истинно экстренных вызовов по врачебной верификации). В итоге он почти удваивает число экстренных вызовов. Их становится 15% вместо истинных 8%.

В порядке внедрения информационных методов были использованы: 1) регламентированный опрос по ФИБ-71а (текстовая часть приложения 8), содержащему 14 клинических вопросов, из которых, как правило, задается только 4 — 6, что занимает менее 1 мин; порядок опроса регламентируется технологической инструкцией; 2) диагностический граф (графическая часть приложения 8); 3) программа для ЭВМ Искра 1256 на основе значительно расширенного диагностического графа и 4) двухнедельное «алгоритмическое обучение» диспетчеров решающим правилам, положенным в основу программы для ЭВМ. Это дало следующий результат.

По диагностическому графу опасных ошибок стало только 5,2%, т. е. в 6 раз меньше. При этом число перестраховочных ошибок возросло только в 1,3 раза (144 %). При использовании программы для ЭВМ число опасных ошибок снизилось еще вдвое (до 2,7 %), а число перестраховочных не изменилось (142 %). Однако из- за шума, создаваемого вентиляторами системы охлаждения ЭВМ Искра 1256 и плохо переносимого при многочасовом дежурстве, а также из-за недостаточной ее надежности ЭВМ бывает включена не при всех вызовах.

При внедрении во всех пунктах НП это должно сказаться на общегородских показателях, рассматриваемых ниже. Однако пока внедрение этого метода в описанном виде в Ленинграде осуществлено лишь в одном пункте НП, обслуживающем 57 тыс. детей.

16.1.2. Подсистемы «Скорая помощь» н «РКЦ». Эти подсистемы применяются в Ленинграде много лет в масштабе всего города. Поэтому влияние системы УКАС-Д на детскую летальность и смертность следует приписывать этим подсистемам. Это влияние трудно выявить на фоне влияния общего прогресса здравоохранения. Для этого с помощью регистра УС (см. гл. 11) вся детская смертность делилась на 2 компонента, из которых только один подвергается влиянию рассматриваемых систем. Это — новорожденные с массой тела при рождении 2000 г и выше и дети раннего возраста, поступившие в больницы, не имеющие РО (часть из них потом перегоспитализируются в РО многопрофильных больниц). На этот компонент (обозначим его «Б») влияет работа РКЦ. На второй компонент («А») — новорожденные с массой тела менее 2000 г и дети младшего возраста, поступившие прямо в многопрофильные больницы, — центр не влияет. Детская смертность делится по этим компонентам примерно на две равные части. Сравнение динамики летальности и смертности за прошедшие годы в этих двух ее компонентах позволяет выявить влияние УКАС-Д.

За счет новорожденных (до 28-го дня жизни) с массой тела 2000 г и выше смертность в Ленинграде снизилась с 1983 г., когда подсистема УК АС РКЦН только вводилась, до августа 1988 г. (в июле 1987 г. была введена специализированная подстанция СП как штатное подразделение РКЦ) на 2,45 %0[9], что составляет 172 человека.

В период с 1980 г., когда подсистема У К АС РКЦД функционировала 2-й год (более ранних данных нет) и давала слабый эффект, до августа 1988 г. число умерших из числа поступивших в больницы, не имеющие РО, снизилось за счет детей раннего возраста (от 28 дней до года), обслуживаемых этой подсистемой, еще на 1,55 %0, что составило 108 человек. Таким образом, во всем обслуживаемом УКАС РКЦ контингенте число умерших снизилось на 2,45 + 1,55 = 4,0 %0 (на 172 4- 108 = 280 человек), что составляет 19,5% от уровня 1979—1980 гг. В это же время (с 1980 г. по август 1988 г.) в не обслуживаемом подсистемами УКАС РКЦД и УКАС РКЦН контингенте (дети старше 27 дней, лечившиеся только в многопрофильных больницах или умершие дома и новорожденные с массой тела при рождении менее 2000 г) смертность возросла на 1,2%0.

Таким образом, в городе в целом детская смертность снизилась на 4 — 1,2 = 2,8 %0, что составляет 13,7 % от уровня 1979 — 1980 гг. Эти данные получены с помощью автоматизированного регистра УС, но суммарный результат — снижение детской смертности на 2,8 %0 за эти годы — примерно соответствует официальным данным.

Еще более отчетливый эффект был зарегистрирован при анализе инфекционносоматической летальности в больницах Ленинграда, подключенных к РКЦ, в сравнении с группой аналогичных больниц, не обслуживаемых центром. В 1978 — 1982 гг. в городе существовали две такие группы. В обеих группах летальность снизилась, но в «подключенной» группе вдвое сильнее, и когда в 1983 г. центр стал обслуживать все больницы, летальность в них была вдвое ниже, чем в 1977 г., до начала работы центра (см. рис. 11.1).

Отражение этого процесса видно и на рис. 16.1, на котором представлены данные об инфекционно-соматической летальности в больницах без РО с 1977 по

1987 г.

16.1.3. Подсистемы УКАС-Д, внедренные в Свердловской области. Внедрение с 1984 г. подсистем УКАС-Д в работе Свердловского областного педиатрического РКЦ [35], по данным главного врача детской областной больницы В. Е. Ломов- ских, дало следующий эффект. Число консультируемых больных возросло вдвое, а число выездов (вылетов) врача на место увеличилось лишь на 35%. При этом охвачено было в 1988 г. системой УКАС только 30% ЦРБ [35]. В Свердловской области сформирована четырехэтапная система оказания помощи (фельдшерскоакушерский пункт — ЦРБ — межрайонный центр — РКЦ), причем все этапы связаны между собой системой УКАС. Пока работа системы касается только постнеонатального периода. Так, ФИБ-014 (для родильных домов) были применены за 10 мес

1988 г. у 68 детей, а ФИБ-53/54 (для больниц) — у 286 детей. Для последних есть сеть специализированных детских реанимационных коек. Для новорожденных необходимые организационные основы помощи еще не созданы.

Снижение детской смертности соответственно наблюдалось только в постнеонатальном периоде. Во всей области, включая города, постнеонатальная смерт-

Рис. 16.1. Снижение инфекционно-соматической летальности детей в возрасте 7 дней — 3 лет (а) и изменение «коэффициента участия реаниматологов» (б).

1 — все; 2 — без ТСП.

кость снизилась к 1987 г. с 748 до 572 случаев (с 9,5 до 7,2 %0, т. е. на 2,3 %0, или на 24 % к уровню 1983 г.), а неонатальная смертность в это время не изменилась.

16.2.