ЭКСПЕРТИЗА В СЛУЧАЯХ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Цель занятия. Ознакомление с характером правонаруше­ний, влекущих уголовную ответственность медицинских работников, а также с задачами и порядком проведения судебно-медицинской экспертизы в этих случаях (прово­дится в учебной комнате).

План работы

1. Ознакомление с уголовным законодательством и другими офи­циальными положениями о профессиональных правонарушениях меди­цинских работников.

2. Изучение обстоятельств дела о случаях привлечении медицинских работников к ответственности за профессиональные правонарушения и составление ответов на вопросы, поставленные перед экспертной ко­миссией.

3. Обсуждение составленных студентами ответов на вопросы.

Пособия к занятию. 1. Набор обстоятельств дела (12—15 экз.) по

привлечению медицинских работников к уголовной ответственности за профессиональные правонарушения б случаях: а) незаконного производ­ства аборта (см 116 УК РСФСР); б) неоказания помощи больному (ст. 128 УК РСФСР); в) халатного отношения к служебным обязанностям (ст. 172 УК РСФСР); г) должностного подлога (ст. 175 РСФСР),

д) незаконного врачевания (ст. 221 УК РСФСР); е) нарушения обяза­тельных правил борьбы с эпидемиями (ст. 222 УК РСФСР). 2. Уголов­ный кодекс РСФСР- 3. Справочная медицинская литература.

1. Ознакомление с законодательством о профессиональ­ных правонарушениях медицинских работников: а) УК РСФСР, ст. 116, 128, 172, 175, 221, 222; б) Основы законода­тельства Союза ССР и союзных республик о здравоохра­нении; в) Инструкция «О работе судебно-медицинских экспертных комиссий бюро судебно-медицинских экспер­тиз» от 12 января 1959 г.

Для ответов на поставленные вопросы следственные ор­ганы предоставляют в распоряжение экспертных комиссий материалы уголовного дела, подлинные медицинские доку­менты (истории болезни, амбулаторные карты), данные па­тологоанатомических и судебно-медицинских исследований трупов, а также протоколы клинико-анатомических или клинических конференций, протоколы допроса медицинских работников, характеристики на них и др.

2. При изучении обстоятельств дела студенты должны фиксировать внимание на тех материалах, которые дадут возможность ответить на поставленные вопросы. Как пра­вило, на рассмотрение экспертных комиссий ставятся сле­дующие вопросы:

1. Правильно и своевременно ли был установлен диа­гноз.

2. В полном ли объеме оказана медицинская помощь больному. Если нет, то в чем эти дефекты проявились и ка­кие мероприятия следовало бы еще провести.

3. Какова причина смерти или неблагоприятного исхода в лечении.

4. Кто конкретно из врачей допустил дефекты в лечении больного.

5. Все ли меры были приняты для борьбы с осложне­нием.

6. Имелась ли возможность предупредить неблагоприят­ный исход.

При составлении ответов на*поставленные вопросы сле­дует иметь в виду, что они должны быть полными, обосно­ванными, объективно и подробно разъясняющими правиль­ность (или неправильность) выбранного лечения, причину возникновения того или иного осложнения, связь между осложнением и действиями медицинских работников.

Наряду с перечисленными могут задаваться вопросы, которые вытекают как из специфики каждого вида нару­шений, так и нз особенностей конкретного случая неблаго­приятного исхода.

Так, при разборе хирургических дел дополни­тельно возникают следующие вопросы: 1) показано ли было проведение операции; 2) соответствует ли избранный метод операции (анестезии) характеру заболевания; 3) имелись ли какие-либо дефекты в технике выполнения операции и послеоперационного ведения больного.

Пример. Больной Ч., 46 лет, 13/1 1966 г. поступил для обследова­ния в хирургическое отделение больницы. Жалобы на боли в правой подвздошной области, изжогу, общую слабость. Болен с 1960 г., когда впервые появились боли в эпигастральной области, тошнота, отрыжка. Боли обостряются в основном в весеннее и осеннее время года.

При обследовании живот обычной формы, мягкий, при пальпации в правой половине живота на уровне пупочного кольца определяется ма­лоподвижная, болезненная опухоль размером 5x4 см. Больной назна­чен на ирригоскопню, однако заведующий рентгенологическим отделе­нием счел ее нецелесообразной, считая, что опухоль связана с ки­шечником. В связи с тем что хирурги предполагали наличие у больного злокачественного образования в брюшной полости, было решено произ- гести пробную лапаротомию. Во время операции при ревизии брюшной полости в области слепой кишки на передней стенке обнаружено буг­ристое уплотнение размером 3X2 см, от которого идут плотные тяжи по брыжейке, большому сальнику с прорастанием в париетальную брю­шину. В восходящем отделе толстой кишки найдено второе уплотнение размером 2x2 см. При биопсии злокачественных элементов не обна- р\жено (олеогранулема). Произведена резекция части подвздошной, слепой и восходящей части толстой кишок. Анастомоз наложен конец в конец. Операционная рана зашита наглухо.

В последующие 4 суток нарастали явления механической непрохо­димости, в связи с чем произведена релапаротомня. При ревизии брюш­ной полосги в правой подвздошной области между петлями кишечника обнаружен свернутый марлевый тампон размером 6x5 см. На месте тампона имелись фибринозные налеты. В брюшной полости содержа­лось около 600 мл серозно-геморрагического экссудата. После операции прогрессивно нарастали явления перитонита, кишечной непроходимости п. несмотря на интенсивное медикаментозное лечение, на 6-е сутки пос­ле операции наступила смерть.

Патологоа и атомический диагноз: олеогранулема в

брыжейке восходящей ободочной кишки, очаговая гиперплазия лимф- аденоиднои ткани в стенке слепой кишки и в области предполагаемой опухоли.

На разрешение экспертизы поставлены следующие вопросы: 1. Стра­дал ли Ч. каким-либо заболеванием и каким именно. 2. Правильно ли проводилось обследование Ч. и показано ли было ему оперативное вмешательство. 3. Правильно ли проведены первая и вторая операции. Какова причина смерти больного Ч. 5. Оказало ли влияние на наступ­ление смерти оставление тампона в брюшной полости и какое именно.

6. Какие и кем именно допущены были нарушения при производстве обеих операций. 7. Можно ли было сохранить жизнь больного. Ч. после первой операции, если бы не было допущено нарушений (оставление тампона).

Заключение: «Изучив материалы дела, в соответствии с по­ставленными вопросами судебно-медицинская комиссия приходит к сле­дующему заключению.

1. Жалобы Ч. в течение многих лет на изжогу, тошноту, отрыжку, периодические боли в подложечной области, перенесенные в прошлом заболевания (брюшной тиф, желтуха, аппендикулярный инфильтрат, язва двенадцатиперстной кишки), данные вскрытия трупа п патоглсто- логического исследования удаленной после первой операции части ки­шечника указывают на то, что больной страдал гастритом, а также перитифлитом, которые способствовали возникновению в брюшной поло­сти опухолевидного образования. Указанные жалобы больного и про­щупываемая врачами опухоль в правой подвздошной области могли симулировать наличие новообразования в брюшной полости и привели к врачебной диагностической ошибке.

2. Общее обследование больного проведено полно и правильно, однако при распознавании рака толстого кишечника не был исполь­зован необходимый ценный диагностический метод контрастной рент­генографии, который помог бы подтвердить или исключить диагноз ра­ка толстого кишечника.

3. С учетом ошибочного диагноза первая операция произведена правильно, но при завершении операции в брюшной полости было ос­тавлено инородное тело — тампон. Вторая операция была показана и выполнена правильно.

4. Причиной смерти больного Ч. явился перитонит после обширной резекции кишечника.

5. Забытый во время первой операции марлевый тампон явился причиной спаечной кишечной непроходимости, потребовавшей повтор­ного чревосечения. Таким образом, между оставлением тампона и смер­тельным исходом имеется причинная связь.

6. В обследовании и лечении больного были допущены нарушения:

а) чревосечение проведено хирургом без предварительной контрастной рентгенографии толстого кишечника. В данном случае это исследование могло исключить рак и предупредить напрасную резекцию кишечника,

б) неточно подсчитаны марлевые тампоны иа заключительном этапе первой операции, что привело к оставлению одного из них в брюшной полости и вызвало необходимость повторной операции. Контроль за ис­пользованными марлевыми тампонами и подсчет их лежит на обязан­ности операционной сестры, которая непосредственно отвечает за пра­вильность подсчета и точность информации хирурга о результатах подсчета. Хирург и его ассистенты должны контролировать использо­вание салфеток в брюшной полости и перед закрытием брюшной поло­сти убедиться, что все салфетки из нее удалены.

7. Сохранение жизни Ч. после первой операции (без оставления в брюшной полости тампона) не исключается.

Разбор врачебных дел, связанных с осложнениями, ко­торые возникают в родах или вскоре после них, предусматривает в основном ответы на вопросы: 1) имелись ли какие-либо осложнения в течении беременности, во время родов и после них; 2) правильно ли и своевременно ли была оказана медицинская помощь на этнх этапах.

При составлении ответов на эти вопросы следует обра­щать внимание на особенности в течении беременности и состоянии организма женщины, которые могли обусловить наступление осложнения. Осложнения могут возникнуть и вследствие того, что роженице несвоевременно оказана по­мощь в момент родов, поэтому ответ на второй вопрос дол­жен содержать анализ не только правильности, но и свое­временности того или много лечебного мероприятия.

Пример. «Смерть плода и роженицы наступила вследствие позд­но проведенной операции кесарева сечения, которая была показана в гамом начале родов*. «...Общеравномерносуженнь и таз у гр. Н. и на­личие крупного переношенного плода должны были сразу же привлечь к себе внимание работников родильного отделения, насторожить вра- чен-акушеров и побудить их тут же поставить вопрос о родоразреше- инн оперативным путем (кесаревым сечением) в возможно более ран­ние сроки родового акта. К этому обязывали также неустойчивое со­стояние сердцебиения плода,, признаки перерастяжения нижнего сег­мента матки, слабая родовая деятельность».

При медикаментозных осложнениях на разрешение экспертных комиссий ставятся следующие во­просы: 1) показано ли было назначение данного препарата при установленном диагнозе; 2) имелись ли индивидуаль­ные противопоказания к данному препарату; 3) можно ли было предусмотреть наступление осложнения, а при его возникновении в полном ли объеме была оказана помощь.

Ответ на первый вопрос предусматривает соответствие назначенного лечения данному заболеванию. Например: «При тяжелых формах ангины показано введение антибио­тиков, поэтому назначение пенициллина больному К., стра­давшему тяжелой формой ангины, было правильным».

Основу ответов на второй и особенно третий вопросы, как правило, составляют ссылки на соответствующие пра­вила, инструкции, которые предусматривают профилактику лекарственных осложнений. Например: «Согласно инст­рукции (указывается № и дата утверждения инструкции) о введении антибиотиков врач обязан предварительно рас­спросить больного о реакциях на предыдущие введения данного препарата и, если антибиотик вводится впервые, провести необходимые пробы».

3. Обсуждение составленных студентами ответов на по­ставленные перед экспертной комиссией вопросы. В про­цессе разбора студенты кратко докладывают обстоятельства дела, обращая внимание на данные, которые обосновывают и подтверждают их выводы, зачитывают вопросы и ответы на них; предлагают мероприятия по предупреждению небла­гоприятных исходов в подобных случаях.