Классификация

Под термином отморожение следует понимать длительное понижение тканевой температуры, возникающее как остро, так и хронически (ознобление).

Принято различать два периода отморожений — дореактивный и реактивный.

Продолжительность дореактивного периода может исчисляться от нескольких часов до суток. С началом согревания конечности начинается период реактивный.

В дореактивном периоде кожа поврежденной конечности может иметь различный цвет. Чаще всего она бледна, изредка цианотична. На ощупь кожа холодна, в зависимости от тяжести поражения может быть мало чувствительной или совсем нечувствительной. В области отморожения могут ощущаться жжение, парастезии. Боль не всегда является характерным симптомом; по мере прогрессирования отморожения возникает чувство онемения. В этот период трудно определить степень по­ражения тканей.

Дореактивный период длится до нормализации температуры конечности. В процессе согревания конечности, восстановления кровообращения, функции конечности наступает реактивный период. Наблюдаются потепление конечности, по­краснение поврежденных областей. Нередко возникают чувство покалывания, желание почесать область отморожения. Появляются боли, а позднее и отечность тканей. При более глубоком отморожении болевой фактор может не нарастать, кожа пораженного участка принимает различные оттенки (от выраженной гиперемии или циа-нотичности до мраморного вида). Однако выраженность отека и цвет кожи не всегда характеризуют глубину холодовой травмы. В первые часы, а иногда и сутки нередко трудно установить степень поражения.

В основу принятой в нашей стране классификации отморожений положено четырехстепенное деление этого вида травмы.

Отморожение I степени. Экспозиция холодового воздействия обычно невелика. Гипотермия тканей выражена незначительно. Бледность кожи при отогревании сменяется гиперемией. Изредка возможны синюшность или даже мраморная окраска, которые, впрочем, могут быть свойственны и более глубокому поражению.

Отморожение II степени. Наиболее характерно образование пузырей, наполненных прозрачной жидкостью, как и при ожогах, близкой по составу к плазме. Если пузыри не образуются в 1-е сутки, то в дореактивном периоде кожа поврежденных участков может быть бледной, а после отогревания конечности чаще всего гиперемированной с цианотичным оттенком. Однако по цвету кожных покровов трудно дифференцировать отморожение I и II степени. Диагноз отморожений II степени не вызывает сомнений при образовании пузырей со светлым содержимым. Если же оно темного цвета, то следует думать о холодовом поражении III степени.

Пузыри нередко могут образовываться на 2-й день. В отдельных случаях пузыри появляются спустя 3—5 дней после холодовой травмы. Образование пузырей в эти сроки является свидетельством более глубокого поражения кожи, однако не тотального, как при III степени. Дно вскрытых прозрачных пузырей представляет собой сосочково-эпителиальный слой кожи, чаще всего покрытый фибрином и чувствительный как к болевому, так и температурному воздействию. Омертвение кожи при поражении II степени может проходить в роговом, зернистом или еще более глубоком сосочково-эпителиалыюм слое. Ростковый слой не поврежден, что спосиоствует полному восстановлению утраченных элементов кожи спустя 1—2 нед. Ногти отпадают, но затем вновь отрастают. Регенерация утраченных участков ткани происходит полностью, грануляции и рубцы не образуются. Отек тканей может появляться при отморожении всех степеней. Степень его выраженности зависит от сроков получения холодовой травмы. Однако следует отметить, что при отморожении III и в особенности IV степени он чаще бывает более выраженным.

Отморожение III степени. Характерны более длительная экспозиция и чаще более отрицательное воздействие холода. Рано возникающие пузыри наполнены кровянистым содержимым. Если они еще не образовались, то в реактивном периоде кожа поврежденных сегментов конечностей чаще всего багрово-цианотичного цвета. На ощупь она холодна (в отличие от повреждения I—II степени). Анатомически зона омертвения тканей располагается в подкожной жировой клетчатке, ввиду чего регенерация дермы становится невозможной.

При такой степени поражения после отторжения струпа развиваются грануляции и, если пострадавшему не пересаживается собственная кожа, образуются соединительнотканные рубцы. Регенерация ногтей не происходит. В единичных случаях они могут восстанавливаться, но в крайне искаженном виде. Отек развивается в 1-е сутки, а иногда спустя несколько часов после отогревания конечности. Поврежденные участки нечувствительны к аппликациям этилового спирта и механическим раздражениям.

Отморожение IV степени. Возникает при длительной холодовой экспозиции. Нередко сочетается с III и даже II степенью отморожения.

Граница поражения в глубину при IV степени проходит на уровне костей и суставов. Температура кожи при повреждении данной степени в первые часы реактивного периода значительно снижена. Внешне поврежденный сегмент конечности резко цианотичен, редко с мраморным оттенком.

Развитие отека происходит спустя 1—2 ч и более. Он, почти как правило, увеличивается по направлению к проксимальным отделам конечностей. В последующем развивается мумификация или, реже, влажная гангрена тех или иных отделов кисти или стоп. Для клиницистов существенное значение имеет указание на границу повреждения и уровень демаркации. По аналогии с ожогами можно оценить холодовую травму I и II степени как поверхностную, III и IV степени — как глубокую.