РЕАКЦИИ ПОВЫШЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ПЕРВОГО ТИПА

Реакции повышенной чувствительности первого типа (анафилаксия, гр. апа - вновь + aphylaxis беззащитность) - это следствие образова­ния гомоцитотропных антител (иммуноглобулины G и Е), Fc-фрагмент которых представляет собой лиганду к Fc-рецептору наружной по­верхности тучных клеток и базофилов.

Аллерген вступает во взаимодействие с фиксированными на клеточ­ной поверхности гомоцитотропными антителами, что активирует базо- филы и тучные клетки. Активированные тучные клетки и базофилы вы­свобождают биоактивные вещества, медиаторы анафилаксии (рис. 29.1). Системное действие медиаторов анафилаксии складывается из роста проницаемости эндотелия капилляров, интерстициального отека, сокра­щения гладкомышечных элементов стенок бронхов и увеличения секре­ции клетками слизистых оболочек. Анафилаксия во многом составляет патогенез таких болезней и патологических состояний как аллергиче­ская бронхиальная астма, аллергические риниты, крапивница, анафилак­тический шок.

Общая (генерализованная) анафилаксия - это аллергическая реакция первого типа, которая обуславливает возникновение критического шоко­вого состояния (анафилактического шока) в течение нескольких минут после взаимодействия аллергена и антитела.

Местная анафилаксия - это патологическое изменение отдельных ор­ганов или тканей (бронхиальное дерево, желудочно-кишечный тракт, сли­зистая оболочка носа, кожа) в результате реакции повышенной чувстви­тельности I типа. В эксперименте эти изменения можно воспроизвести, вводя в ткани сыворотку крови сенсибилизированного донора, содержа­щую гомоцитотропные антитела. Последующее введение в ткани аллер­гена ведет к высвобождению из тучных клеток медиаторов анафилаксии и локальному отеку.

К гомоцитотропным антителам относят иммуноглобулины С и Е.

Гомоцитотропные антитела обладают способностью фиксации на кле­точной поверхности определенных дифференцированных клеток организма человека. Это определяет возможность пассивной сенсибилизации как ме­ханизма выработки способности к анафилаксии. При пассивной сенсибили­зации переливанием донорской плазмы, содержащей в качестве гомоцито- тропных антител иммуноглобулины в, латентный период до выработки способности к анафилаксии составляет 3-6 ч. Такая сенсибилизация неус­тойчива и подвергается обратному развитию за 12-24 ч, в течение которых иммуноглобулины в отсоединяются от клеток способных к образованию и высвобождению медиаторов анафилаксии. Пассивная сенсибилизация трансфузией плазмы сенсибилизированного донора, которая в качестве го- моцитотропных антител содержит иммуноглобулины Е, по латентному пе­риоду не отличается от пассивной сенсибилизации переливанием донор­ской плазмы с гомоцитотропными антителами из класса иммуноглобули­нов А, но более устойчива и становится максимально выраженной в тече­ние 24-72 ч после трансфузии. Поэтому анафилаксия, которая развивается через 48-72 ч после сенсибилизации, связана с фиксацией на поверхности тучных клеток и базофилов только одного вида антител, принадлежащих классу иммуноглобулинов Е. Дело в том, что к этому времени на поверхно­сти тучных клеток остаются фиксированными только эти иммуноглобули­ны. Продолжительность устойчивой фиксации иммуноглобулинов Е на по­верхности тучных клеток и базофилов составляет 6 недель.

Базофилы и тучные клетки обладают особо выраженным сродством по отношению к иммуноглобулинам Е. Это в частности проявляется тем, что

данные гомоцитотропные антитела плотно усеивают наружную поверх­ность клеток, образующих и высвобождающих медиаторы анафилаксии.

После ингаляции, инъекции аллергена или после его попадания в орга­низм с пищей и питьем для развития анафилаксии необходима его мигра­ция к сенсибилизированным клеткам через многочисленные барьеры. Ал­лерген, соединяясь с двумя антиген-связывающими участками иммуногло­булинов Е на наружной клеточной мембране, образует «мостик», деформи­рующий наружную клеточную мембрану (рис. 29.1). Растяжение плазмати­ческой мембраны сенсибилизированных клеток запускает каскад биохими­ческих реакций, приводящий к высвобождению медиаторов анафилаксии.

Быстрее всего высвобождение медиаторов анафилаксии из сенсибили­зированных клеток вызывает умеренный избыток аллергена вблизи на­ружной клеточной поверхности. Значительный избыток аллергена ослаб­ляет высвобождение медиаторов, так как приводит к большей частоте связывания одного аллергена с одним иммуноглобулином, то есть к меньшему образованию «мостиков» на поверхности тучной клетки или базофила. Аллерген определенных размеров, в наибольшей степени под­ходящих для его связывания двумя гомоцитотропными антителами и об­разования мостика, быстрее вызывает более сильную анафилаксию.

Локальная анафилаксия быстрее возникает в тех тканях, где быстрее накапливается аллерген. Так при ингаляционном пути попадания аллер­гена во внутреннюю среду аллерген прежде всего накапливается в слизи­стых оболочках носа и дыхательных путей. Там аллерген взаимодейству­ет с гомоцитотропными антителами, фиксированными на поверхности тучных клеток, что приводит к высвобождению медиаторов анафилаксии. В результате растет секреция эпителия дыхательных путей, развивается его отек и возникает спазм бронхов. Все это расстраивает альвеолярную вентиляцию по обструктивному типу. Такова классическая схема патоге­неза аллергической бронхиальной астмы.

При энтеральном пути попадания в организм аллергена первыми ме­диаторы анафилаксии высвобождают тучные клетки подлизистого слоя желудочно-кишечного тракта. Это стимулирует моторику желудка и ки­шечника.

О реакции поздней фазы и анафилактоидной реакции читатель может узнать из главы, посвященной патогенезу бронхиальной астмы.

Представлятеся возможным выделить следующие патогенетически обоснованные принципы профилактики и терапии анафилаксии:

♦ Предупреждение контакта с потенциальными аллергенами (не кор­мить новорожденных коровьим молоком, избегать контактов с кошками, собаками, попугаями и др.).

♦ Десенсибилизация посредством неоднократного введения очищенно­го аллергена, которая предположительно происходит через а) индук­цию и стимуляцию выработки иммуноглобулинов в, которые, свя­зывая аллерген, предотвращают дегрануляцию тучных клеток и б) выработку иммунологической толерантности по отношению к аллер­гену на уровне Т-лимфоцитов, в частности посредством образования клона соответствующих Т-супрессоров.

♦ Угнетение продукции гомоцитотропных антител гаптенами, свя­занными с тимус-независимыми носителями.

♦ Использование экзогенных лиганд, которые, связываясь с рецепто­рами наружной клеточной поверхности тучных клеток, предотвра­щают их дегрануляцию.

При анафилактическом шоке массивное высвобождение бронхоконст­рикторов и вазодилятаторов тучными клетками ведет к обструктивным расстройствам внешнего дыхания, к которым быстро присоединяется расширение емкостных и резистивных сосудов как причина острой и при­водящей к терминальному состоянию артериальной гипотензии. В этой связи рациональными патогенетическими принципами терапии анафилак­тического шока следует считать:

♦ Использование прямых адреномиметиков, которые через возбужде­ние бета-один-, бета-два и альфа-один-адренорецепторов вызывают рост частоты сердечных сокращений, повышают их силу, расширя­ют бронхи, устраняя обструктивное расстройство альвеолярной вентиляции, а также обуславливают спазм _вен (рост преднагрузки сердца) и сужение рестриктивных сосудов.

♦ Внутривенное введение массивной дозы препаратов на основе гор­монов коры надпочечников; эти средства за счет своего еще не вполне ясного эффекта снижают интенсивность дегрануляции туч­ных клеток как причины анафилактического шока. Кроме того, препараты из ряда кортикостероидов, оказывая на адренорецепторы пермиссивное действие, повышают чувствительность адренорецеп- торов сосудистого русла и бронхов к действию адреномиметиков, что повышает эффективность использования прямых адреномиме­тиков для устранения анафилактического шока.

♦ Инфузия плазмозамещающих растворов, мобилизующих жидкость из интерстициального сектора и клеток для роста преднагрузки сердца с целью экстренного повышения минутного объема кровообращения. При этом нельзя инфузировать внутривенно те растворы, действую­щее начало которых является аллергеном (декстраны и др.).