Патогенез

Независимо от этиологии и степени повышения температуры выде­ляют 3 стадии лихорадки:

• стадию подъема температуры (stadium incrementum);

• стадию стабилизации температуры на более высоком, чем в норме, уровне (stadium fastigium);

• стадию снижения температуры (stadium decrementum).

Свойственное человеку, как и всем теплокровным животным, посто­янство температуры тела обусловлено стабильностью соотношения меж­ду теплопродукцией и теплоотдачей.

Тепло теряется преимущественно с поверхности тела: около 60 % путем излучения, около 15 % за счет проведения и конвекции, около 25 % 203

путем испарения. Интенсивность теплопотери пропорциональна (при про­чих равных условиях) температуре и влажности кожи. Температура кожи зависит от величины кровотока в кожных сосудах, влажность — от интен­сивности потоотделения. Повышение температуры тела в первую стадию лихорадки обусловлено увеличением теплопродукции и уменьшением теп­лоотдачи.

Теплопродукция возрастает в связи с усилением основного обмена и появлением характерной сократительной мышечной активности — мышеч­ной дрожи. Увеличивается также не связанный с дрожью «недрожатель­ный термогенез» («nonshivering thermogenesis») — специальный процесс окисления «бурого» жира, в ходе которого содержащаяся в нем энергия рассеивается в виде тепла, а не накапливается в форме макроергических фосфатов. Теплоотдача понижается в связи со снижением температуры поверхности тела в результате сокращения кожных сосудов и в связи с уменьшением потоотделения. Холодная, бледная, сухая кожа и мышечная дрожь (озноб) — характерные признаки начала (или первой стадии) лихо­радки.

Сравнительно недавно было показано, что быстрое усиление тепло­продукции в ответ на понижение температуры «сердцевины тела» может быть обусловлено преходящим разобщением окисления жирных кислот и фосфорилирования в митохондриях «обычной» жировой ткани.

Повышение температуры тела происходит с разной скоростью. При крупозной пневмонии, например, температура может подняться до 40° С за несколько часов, при брюшном тифе — до 39° С за 4—5 дней. В редких случаях, например при малярии, температура может повыситься на 3° С в течение 30 мин. Степень и скорость повышения температуры зависят от концентрации пирогенных веществ в крови, свойств гематоэнцефаличес­кого барьера, определяющих поступление пирогенных веществ в мозг, и особенностями реактивности больного.

Когда температура тела достигает известных пределов, ее рост пре­кращается. Озноб исчезает, кожа теплеет и приобретает нормальную ок­раску. Устанавливается новое постоянное соотношение между теплопро­дукцией и теплоотдачей. Температура тела стабилизируется на новом уровне, наступает вторая стадия лихорадки.

Температура тела снижается до нормы при прекращении продук­ции пирогенных веществ (третья стадия лихорадки). При этом теплоот­дача начинает превышать теплопродукцию. Сосуды кожи расширяются, температура ее повышается, увеличивается потеря тепла в результате излучения, проведения и конвекции; усиливается потоотделение и отда­ча тепла с помощью испарения, возможно ощущение жара, кожа краснеет и становится влажной.

Скорость снижения температуры тела при третьей стадии лихорад­ки может быть различной. Температура может упасть на 2—3° С в течение 10—12ч — критическое снижение температуры, характерное, например, для крупозной пневмонии, или понижаться на такую же величину в тече­ние 6—7 сут — литическое снижение температуры, характерное для брюшного тифа.

Для того чтобы понять, почему появление в организме пирогенных веществ смещает «установочную точку внутреннего термостата» на более высокий уровень, необходимо вспомнить, как осуществляется регуляция температуры тела у человека в норме.

Возникающее по разным причинам изменение температуры тела влияет на импульсацию термочувствительных нейронов, что является сиг­налом для мобилизации каскада реакций, ведущих к восстановлению ис­ходной температуры, о чем нервная систегЛ «узнает» по восстановлению первоначальной частоты разрядов термочувствительных нейронов. Так, понижение температуры тела вызывает реакции, уменьшающие потерю тепла и увеличивающие теплопродукцию; и напротив, нарастание темпе­ратуры тела стимулирует процессы, увеличивающие потерю тепла и уменьшающие теплопродукцию.

Изменение соотношения между процессами теплопродук­ции и теплоотдачи при лихорадке не связано первично с из­менением температуры «сердцевины тела» и обусловлено тем, что пирогенные вещества — интерлейкин-1 (ИЛ-1), ин­терлейкин-6 и др. — влияют на возбудимость термочувстви­тельных нейронов, прежде всего центральных термочувстви­тельных нейронов, расположенных в преоптическойобласти гипоталамуса.

Существует два типа таких нейронов, обладающих спонтанной рит­мической активностью:

• тепловые нейроны, частота разрядов которых увеличивается при по­вышении температуры омывающей их крови, и

• холодовые нейроны, увеличивающие частоту разрядов при пониже­нии температуры крови.

И тепловые, и холодовые нейроны имеют на своей поверхностной мембране рецепторы для ИЛ-1.

Вызывающий лихорадку ИЛ-1 действует на нейроны ЦНС при обя­зательном участии простагландинов, которые осуществляют функцию вторичных внутриклеточных мессенджеров и сигнальных молекул меж­клеточного взаимодействия. Именно поэтому блокаторы синтеза простаг­ландинов — аспирин или индометацин подавляют лихорадочную реак­цию. Помимо простагландинов, в интегративном ответе центра терморегуляции на эндогенные пирогены участвуют и другие нейроме­диаторы, в том числе серотонин и дофамин.

Установлено также, что образующийся на периферии ИЛ-1 возбуж­дает окончания афферентных волокон блуждающего нерва, и это возбуж­дение опосредует частично лихорадочный ответ на внутрибрюшинное введение экзогенных пирогенов.

Возникновению лихорадки сопутствуют характерные изменения ме­таболизма: повышение распада мышечного белка, увеличение глюконе­огенеза, изменение синтеза белков в печени. Большая часть этих рас­стройств не является прямым следствием повышения температуры тела, но возникает в результате влияния медиаторов «ответа острой фазы» на клетки ЦНС, желез внутренней секреции, гепатоциты и другие клетки. Между тем, повышение температуры тела не может не оказывать влия­ния на скорость биохимических процессов. В соответствии с правилом Вант-Гоффа, скорость химических реакций увеличивается в 2—3 раза при повышении температуры на 10° С.

8.3.