Патогенез.

В развитии ожирения имеют значение три основных патогенетических фактора: повышенное поступление пищи, несоответствующее энергетическим затратам; недостаточная мобилизация жира из депо; избыточное образование жира из углеводов (С.

Избыточное потребление пищи, вызванное усилением аппетита, может быть обусловлено повышенной возбудимостью "пищевого центра", расположенного в переднебоковых ядрах задней гипоталамической области. Изменения, на которые реагирует пищевой центр, могут быть причиной длительного пищевого возбуждения, и вследствие этого - алиментарного ожирения: Так, все состояния, которые стойко понижают уровень глюкозы в крови, например, некоторое повышение функции панкреатических островков, сопровождаются чувством голода, которое обусловливает возможность переедания.

В деятельности пищевого центра имеет также значение сигнализация, Поступающая с рецепторов пищевого канала. Определенная степень растяжения желудка тормозит деятельность пищевого центра. При понижении чувствительности нервных окончаний в стенке желудка торможение центра развивается только при чрезмерном растяжении желудка, что также создает предпосылки к перееданию и ожирению. Нарушение баланса энергии возможно и при переходе от физического труда к образу жизни, не требующему большой физической нагрузки, если прежняя степень возбудимости пищевого центра сохранена. При нормальной функции пищевого центра ожирение может быть связано с нарушением мобилизации жира из жировых депо в качестве источника энергии.

Как было сказано выше, регуляция процесса мобилизации и отложения жира осуществляется нервной и эндокринной системами. Так, снижение тонуса симпатической нервной системы может вызвать задержку мобилизации и выхода жира из жировой ткани. У кошек при односторонней перерезке чревного нерва в случае голодания количество жира в околопочечной клетчатке больше на денервированной стороне.

При болезни Барракера-Симонса - прогрессивной липодистрофии, связанной с поражением центров промежуточного, спинного мозга и узлов симпатического ствола, - наблюдается исчезновение жира из жировой ткани на голове и грудной клетке с одновременным отложением его в нижней половине тела.

Нарушение мобилизующего жир влияния гормонов наблюдается при патологии гипофиза, щитовидной железы, надпочечных и половых желез.

У людей может наблюдаться ожирение, характеризующееся гиперинсулинизмом, резистентностью к инсулину и гипергликемией. Считают, что основные повреждения при этом находятся на уровне клеток-мишеней. Они связаны с уменьшением числа рецепторов для инсулина, обусловливающим резистентность к инсулину и компенсаторный гиперинсулинизм.

В настоящее время в патогенезе ожирения учитываются особенности и самой жировой ткани, число и величина жировых клеток - адипоцитов. Количество жировых клеток - фактор генетически обусловленный, а величина их зависит от возраста, пола, воздействия регуляторных и метаболических факторов. Число жировых клеток относительно постоянно и с возрастом не меняется. У женщин оно больше, чем у мужчин. У молодых людей число жировых клеток составляет 3 • 1010, содержание жира в адипоците - 0,6 мкг, общее количество жира в организме - примерно 18 кг. У лиц с небольшой физической активностью и ожирением эти величины соответственно составляют: 4,6 • 1010; 1,1 мкг и 50 мг. Встречаются случаи ожирения, когда общее количество жира составляет более 70 кг, при нормальном числе адипоцитов, однако масса одной клетки равна 1,6 мкг. В других случаях масса адипоцитов остается нормальной, а их число достигает 9 • 1010. Общее количество жира может составлять 100 кг и более.

Патогенетическая классификация ожирения, основанная на критерии величины и количества адипоцитов, выделяет два типа ожирения: гипертрофическое

игиперпластическое.

Гипертрофическое ожирение зависит от количества жира в каждом адипоците, что взаимосвязано с повышенной концентрацией инсулина, гиперлипемией, снижением толерантности к глюкозе.

Гиперпластическое ожирение связано с увеличением количества адипоцитов, которое зависит от генетических факторов или влияний, регулирующих морфогенез жировой ткани в эмбриональном периоде и раннем детстве.

Ожирение неблагоприятно отражается на жизнедеятельности организма. В молодом возрасте, когда адаптационные возможности выражены лучше, отрицательное действие ожирения проявляется в меньшей степени, а с возрастом количество осложнений, связанных с ожирением, увеличивается. Смертность у страдающих ожирением в возрасте 20 - 24 лет на 3% выше, чем у лиц с нормальной массой тела, у лиц в возрасте 40 - 55 лет она выше на 50%.

В связи с отложением большого количества жира и увеличением нагрузки на большинство жизненно важных органов далеко зашедшее ожирение вызывает ряд функциональных изменений в них, а также нарушения метаболизма. Прежде всего нарушается обмен в жировой ткани, где повышается скорость синтеза триглицеридов и липопротеидов, нарушается способность к мобилизации жировых резервов, наблюдается гиперлипемия, повышение уровня свободных жирных кислот, гиперхолестеринемия.

Нарушения в углеводном обмене выражаются в ограничении обмена глюкозы, повышении содержания гликогена в печени. В мышечной ткани нарушается утилизация глюкозы, несмотря на гиперинсулинизм. Дыхательный коэффициент, равный 0,7 - 0,74, свидетельствует о том, что в качестве источника энергии используются в основном жирные кислоты.

Отложение жира в миокарде значительно снижает сократительную функцию сердца. Ожирение зачастую сопровождается атеросклерозом, повышением артериального давления, свертываемости крови, развитием тромбоза. При этом ухудшается легочная вентиляция, уменьшается жизненная емкость легких, появляется склонность к застою крови и развитию в дыхательных путях хронического воспаления. Одышка возникает даже при небольшой физической нагрузке. Появляется циркуляторная и дыхательная гипоксия.

Сочетание ожирения с сахарным диабетом возникает в случае инсулинрезистентности, связанной с уменьшением числа рецепторов к инсулину на поверхности жировых клеток. Компенсаторная гипертрофия и гиперплазия панкреатических островков, обеспечивая повышенную секрецию инсулина (гиперинсулинизм) для преодоления резистентности, со временем сменяется истощением. В этом случае полагают, что ожирение является этиологическим фактором сахарного диабета.