ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Адренергическая системная стимуляция как элемент срочных компен­саторных процессов активирует эндотелий на организменном уровне, что усиливает экспрессию тромбогенного потенциала эндотелиоцитов, повы­шая высвобождение ими факторов свертывания крови и тромбогенеза, в частности тромбопластина В этой связи эффективную проводниковую и центральную анальгезию как средство блокады системной реакции гипер- коагулемии в афферентном и центральном звеньях следует считать патоге­нетическим средством предупреждения тромбоза В эфферентном звене адренергическую нейрогуморальную стимуляцию стенки вен как фактор тромбоза в известной мере могут блокировать ганглио- и альфа-адреноли- тики и другие симпатолитические средства

Артериальная гипоксемия, гипоксия и гипоэргоз на организменном уров­не, ацидоз, снижение объемной и линейной скорости кровотока и рост вяз­кости крови вследствие шока и недостаточности кровообращения не только служат стимулами для системной активации тромбогенеза, но и способству­ют тромбообразованию, активируя эндотелиоциты В этой связи всю систе­му интенсивной терапии, ориентированной на восстановление и усиление доставки кислорода к клетке, анальгезию и гемодилюцию в том числе, можно считать наиболее эффективной мерой профилактики тромбоэмболических осложнений ранений, травм и хирургических вмешательств

У больных с генетически детерминированной или приобретенной вы­сокой предрасположенностью к тромбозу предупреждать и блокировать гиперкоагулемию и тромбогенез приходится не только воздействуя на сис­темы регуляции, но и оказывая непосредственное влияние на эффекторы свертывающей, противосвертывающей систем крови и элементы тромбо­генного и атромбогенного потенциалов сосудистой стенки Так, после об­щехирургических вмешательств на органах груди и живота больным без тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе через 2 ч после окончания операции начинают вводить по 5000 единиц гепарина подкожно через каждые двенадцать часов 3-7 су­ток послеоперационного периода Кроме того, часто массируют голени и бедра или применяют специальные пневматические манжеты, которые цир- кулярно накладывают на бедра, голени и периодически раздувают Извест­но, что длительность и интенсивность сокращений произвольных мышц нижних конечностей - это одна из детерминант линейной и объемной ско­ростей кровотока в их венах, которая находится с ними в прямой связи Па­дение скорости продвижения крови по сосудам - условие или причина тром­боза В этой связи индукцию сокращений мышц периодическим сжатием нижних конечностей манжетами и раздражением при массаже, выталкива­ние крови из вен в направлении к легким вследствие роста давления в окру­жающих вены тканях при компрессии голеней и бедер следует считать па­тогенетически обоснованными средствами предупреждения тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Если у больного в анамнезе есть тромбоз глубоких вен нижних конечно­стей или тромбоэмболия легочной артерии, то после обшехирургических вмешательств на органах груди и живота гепарин подкожно в дозе 5000 еди­ниц вводят чаще, каждые восемь часов

Эндогенный гликозоаминогликан гепарин, воздействуя на антитромбин сразу же после подкожного введения, вызывает увеличение тромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени и в меньшей степени протромбинового времени Быстрота его действия пред­ставляет собой основное преимущество этого наиболее широко используе­мого антикоагулянта Свойство гепарина снижать выраженность тромбо­генного потенциала и экспрессию тромбогенных свойств эндотелиоцитов основано не только на усилении гликозоаминогликаном сродства антитром­бина III к тромбину Гепарин как антикоагулянт выступает катализатором торможения антитромбином III тромбина и активированного десятого фак­тора свертывания крови Предотвращая таким образом активацию тромби­ном пятого и восьмого факторов свертывания крови, гепарин блокирует ак­тивацию тромбогенезом общего механизма свертывания крови

Таблица 8 4

Принципиальные недостатки гепарина как антикоагулянта (Ни эк J, 1991)

Отсутствие достоверной прямой связи между величиной дозы и выраженностью эффекта

Необходимость частых повторных исследований показателей гемостаза Нет клинически значимого действия на тромбин, связанный с тромбом Зависимость действия от активности антитромбина III в плазме крови Послеоперационные кровотечения как побочный эффект гепарина Реакции повышенной чувствительности, в которых гепарин играет роль аллергена

Несмотря на широкое использование гепарина в клинической практике, этот антикоагулянт обладает рядом принципиальных недостатков, которые в основном связаны с его разносторонним действием на системы регуляции гемостаза и тромбообразования (табл 8 4), получившего название «множе­ства точек тормозящего действия» Так, гепарин оказывает мощное влия­ние на функции тромбоцитов, инактивируя их У небольшой части больных введение гепарина в дозах, обычных для профилактики тромбоэмболичес­ких осложнений критических состояний, ведет к тромбоцитопении Из по­бочных эффектов гепарина известны остеопороз, некроз кожи, алопеция и гипоальдостеронизм, рост проницаемости стенки микрососудов

Наиболее существенным из «