Глава IV Основные принципы патогенетической профилактики повторных преэклампсий у женщин с тромбофилией и преэклампсией в анамнезе

В проспективную часть исследования из ретроспективной группы были включены 66 пациенток: 35 пациенток с ПЭ в анамнезе, обратившиеся и, соответственно, находящиеся под нашим наблюдением с фертильного цикла (подгруппа Ia), и 31 пациентка с ПЭ в анамнезе, обратившиеся к нам уже будучи беременными (с 6 по 13 недели гестации) - IIa подгруппа.

Контрольную группу составили 50 женщин с неосложненным течением беременности, неотягощенным акушерско-гинекологическим и

тромботическим анамнезом.

На рисунке 6 представлен акушерский анамнез пациенток проспективной группы.

Из данных диаграммы видно: самой частой акушерской патологией данной группы пациенток являлись СЗРП и преждевременные роды: у 35 пациенток (53%), на втором месте по частоте - ПОНРП - у 19 пациенток (28,8%), антенатальная гибель плода была в анамнезе 6 пациенток, что составило 9%, тромбозы в послеродовом периоде встречались в анамнезе 5 пациенток (7,6%).

Рисунок 6: Акушерский анамнез пациенток проспективной группы

Вне зависимости от типа дефекта гемостаза, всем пациентка в виде базисной терапии назначались противотромботические препараты (с фертильного цикла в группе Ia, с момента обращения в группе IIa). - аспирин (тромбоАсс 25-100 мг) в зависимости от функции тромбоцитов, НМГ - фраксипарин или клексан в дозе 0,3-0,9 мл 1 раз в сутки подкожно (с наступления беременности в группе Ia, с момента обращения в группе IIa). В рамках дополнительной терапии все пациентки проспективной группы принимали витамины группы В (Мультитабс В комплекс), фолиевую кислоту не менее 4 мг в сутки в качестве базисной терапии (у пациенток с гипегомоцистеинемией, обусловленной наличием мутации MTHFR), полиненасыщенные жирные кислоты (омега3, омега6).

Перед назначение НМГ обязательно производилось УЗИ с целью:

- уточнения маточной локализации плодного яйца

- отсутствия участков отслойки хориона

Так же перед назначением НМГ, а затем через 10 дней и далее раз в месяц проводился контроль уровня маркеров тромбофилии ТАТ, Д-димера, измерялся уровень гомоцистеина в плазме, функция протеина С (парус-тест), уровень PAI-1, агрегационная активность тромбоцитов. Это необходимо для выбора адекватной дозы препарата и контроля эффективности и безопасности применения препарата. У данной группы пациенток была выявлена прогестероновая недостаточность (возможная причина которой- циркуляция АФА), в связи с чем все они получали Утрожестан (200-800 внутрь и вагинально) вплоть до 24 недели беременности. При отсутствии кровянистых выделений, предпочтительно использовать препарат вагинально - быстрая абсорбция, первичной прохождение через эндометрий, сниженная концентрация в общем кровотоке и отсутствие системного действия на ранних сроках беременности. Что касается аспирина, то данный препарат назначается в зависимости от циркуляции АФА-кофакторов, полиморфизма тромбоцитарных рецепторов и агрегационной активности тромбоцитов в мини дозах 75 мг в сутки. И НМГ, и аспирин назначались в рамках базисной терапии, с фертильного цикла (при наличии высоких уровней маркеров тромбофилии), длительность и дозы препаратов корректировались в зависимости от степени риска тромботических осложнений.

НМГ применялся подкожно 1-2 раза в сутки в непрерывном режиме в течение всей беременности. За сутки до кесарева сечения препарат отменялся с целью профилактики геморрагических осложнений, а через 8 часов после операции терапия возобновлялась на 10 дней, при этом продолжительность терапии могла меняться- в зависимости от состояния параметров системы гемостаза. Тесты, которые применялись при оценке: АЧТВ, ТЭГ, протромбиновое время.

В таблице 14 представлены результаты исходной оценки системы гемостаза у пациенток проспективной группы.

Таблица 14: Результаты исходной оценки системы, гемостаза у пациенток проспективной группы

СО-стандартное отклонение

Так же до назначения НМГ у пациенток проспективной группы проводилось исследование структуры тромбофилических нарушений (таблица 15).

Таблица 15: Структура тромбофилических нарушений у пациенток проспективной группы до терапии НМГ

Таким образом, в параметрах гемостазиограммы исследованных пациенток были следующие изменения: повышение Д-димера отмечалось более чем у половины пациенток (53%), повышение уровня комплекса ТАТ у 57,5%, агрегационная активность тромбоцитов у 62,1%, ВА выявлялся у 10

пациенток- 15,2%, повышение уровня PAI-1 в 53% случаев. Повышенной геморрагической наклонности не было выявлено ни у одной пациентки. У 5 пациенток, в анамнезе которых были тромбозы в послеродовом периоде, уровни данных маркеров были сравнительно выше, в связи с чем дозы НМГ назначались более высокие. Причем на данной терапии к III триместру уровни маркеров у пациенток проспективной группы были сопоставимы с таковыми у пациенток контрольной группы. Рассмотрим эту динамику на примере Д-димера (рисунок 7), а так же агрегационной активности тромбоцитов (рисунок 8).

Рисунок 7: Динамика уровня Д-димера после назначения НМГ (на 10 день)

Рисунок 8: Динамика агрегационной активности тромбоцитов после назначения терапии (на 10 день)

Так же после назначения НМГ отмечалось и снижение уровней АФА- кофакторов, уровней антител к протромбину, аннексину V, бета-2ОР-1 (рисунок 8).

Рисунок 9: Динамика снижения уровня АФА-кофакторов у пациенток проспективной группы на фоне терапии

Помимо мониторинга лабораторных данных, пациенткам проспективной группы проводился контроль эффективности терапии и клинико­функциональными методами. Например, для оценки состояния маточно­плацентарного и плодово-плацентарного кровотока на сроке 30-32, 34-36 и 38 недель проводилось УЗИ с допплерометрией.

Таблица 16: Структура осложнений течения и исходов беременностей у пациенток проспективной группы

В результате течение и исходы беременностей у пациенток данной группы были следующими (таблица 16): СЗВРП наблюдалось у 7 пациенток из группы, у 2 пациенток из подгруппы 1а и 5 - IIa подгруппы.

Таким образом, мы видим, что число акушерских осложнений значительно выше в подгруппе пациенток, наблюдение которых началось уже в период беременности, а не с фертильного цикла (как в подгруппе Ia).

Все пациентки были разрешены путем операции кесарева сечения. В контрольной группе лишь 12 (24%) были разрешены путем операции Кесарева сечения, в большинстве своем в плановом порядке: из-за наличия миопии высокой степени, рубца на матке после операции кесарева сечения, тазового предлежания плода.

Родилось 66 живых детей, средней массой 3250±250 г, рост 51±2 см, оценка по шкале Апгар 75%- 8-9 баллов и 25%- 7-8 баллов. Ранний неонатальный период проходил без особенностей.

Что касается дальнейшего наблюдения и терапии пациенток проспективной группы: как уже говорилось выше, за сутки до операции препараты НМГ отменялись, возобновляя терапию через 8 часов после операции. Причем дозы НМГ варьировали в зависимости от наличия тромботического анамнеза пациенток: при отягощенном анамнезе пациентки получали препараты в дозе 0,6-0,9 мл, при неотягощенном- 0,3 мл. Через месяц осуществлялся переход на варфарин, продолжительность терапии и составляла 6 месяцев (целевые показатели МНО 2,0-3,0).

Все пациентки наблюдались в раннем и позднем послеродовом периоде, проводился анализ клинических симптомов и контроль молекулярных маркеров тромбофилии. К 8-10 суткам после операции значения последних снижались, так же как и показатели внутрисосудистого свертывания. Тромбогеморрагических осложнений (послеродового кровотечения, гематометры, субинволюции матки) не выявлено не у одной из пациенток, так же не было разницы и в объеме кровопотери между пациентками проспективной и контрольной групп, так же как и в

необходимости гемотрансфузии, что говорит о безопасности применения НМГ во время беременности и в послеродовом периоде.

Из приведенных данных становится очевидным, что раннее начало терапии НМГ у пациенток проспективной группы позволило достигнуть перинатальных исходов статистически сравнимых с таковыми в контрольной группе. У всех пациенток имело место неосложненное течение беременности и благоприятные перинатальные исходы. Таким образом, можно вывести, что для оптимизации ведения следующей беременности и возможности своевременного начала адекватной профидактической терапии, всем пациенткам с ПЭ в анамнезе необходимо проводить исследование системы гемостаза на наличие генетических и приобретенных форм тромбофилий.

Таблица 17: Перинатальные исходы у пациенток проспективной группы и контрольной группы

Успешное течение беременности у данной группы пациенток, а так же благоприятные перинатальные исходы на фоне антитромботической терапии могут свидетельствовать об этиопатологической роли нарушений тромбофилической направленности у пациенток с ПЭ.