Одышка

204) Что является нейроанатомической основой одышки? Разъясните теорию "несоответствие длины и напряжения" дыхательных мышц.

? Все еще остаются существенные противоречия в отношении объяснения механизмов, ответственных за развитие одышки (нарушения чувствительности хеморецепторов, легочных рецепторов, рецепторов дыхательных мышц, выработка моторных команд).

205) В чем заключается разница между ощущением одышки, вызванной физическим упражнением или эмоциональным напряжением при заболеваниях органов дыхания и у

здоровых индивидуумов?

? Главное различие между одышкой, наблюдаемой у людей с заболеваниями легких, по сравнению с одышкой у здоровых индивидуумов - это интенсивность физических упражнений или эмоционального напряжения, вызывающих этот признак.

закрытом помещении), поскольку физическая активность даже низкого уровня у них отсутствует.

206)

Что такое ортопноэ?

? Ортопноэ - одышка, которая развивается в положении больного лежа на спине и уменьшается или исчезает, когда грудной клетке придают приподнятое или вертикальное по-ложение. У большинства пациентов ортопноэ проходит, если в положении лежа на спине под их голову или верхнюю часть тела подкладывают одну или несколько дополнительных подушек. Следовательно, лечащий врач должен задать вопрос о количестве подушек, используемых больным. Некоторые здоровые люди предпочитают лежать в таком положении, чтобы их голова была сильно приподнята, скорее для комфорта, чем из-за одышки), поэтому важно определить, чем вызвана перемена положения головы (например, когда требуется большее количество подушек), чтобы установить, имеется ортопноэ или нет.

207) Что такое пароксизмальная ночная одышка?

? Пароксизмальная ночная одышка (обычно называемая ПНО) - важное проявление застойной сердечной недостаточности, во время которой периодические приступы одышки прерывают или нарушают отдых и сон. Этот симптом развивается, когда больной находится в положении лежа на спине в течение 1 ч или дольше. Иногда ПНО наблюдается, когда пациент садится в кровати, чтобы уменьшить одышку; при этом люди часто перемещаются на диван, пытаясь возобновить отдых в положении полулежа. Хотя термин ПНО обозначает возникновение данного симптома ночью, он может также встречаться в дневное время у больных, которые в это время отдыхают или спят. Задержка начала одышки на 1 ч или более - особенность, которая отличает ПНО от Других форм ортопноэ (например, от острого приступа астмы), - возникает из-за суммирования факторов, включающих: 1) замедление реабсорбции накопленной внеклеточной жидкости (отек) в зависимых областях (например, и нижних конечностях), вызывающее увеличенный венозный возврат к сердцу и тем самым переполнение легочных вен, сопровождающее увеличение внутригрудного объема крови; 2) увеличенную работу дыхания из-за гравитационного воздействия содержимого брюшной полости, которое перемещает диафрагму и придавливает базальные отделы легких; 3) уменьшение симпатического тонуса сердца во время сна, что еще более нарушает сократимость миокарда.

87

Хрипы, которые выслушиваются при аускультации легких, возникая вследствие отека бронхиальных стенок и сопутствующего бронхоспазма, объясняют понятие сердечная астма, части используемое вместо ПНО. Это симптом, если ему сопутствуют боли или "ощущение тяжести" в груди, может служить признаком ишемии миокарда, или так называемого эквивалента стенокардии.

208) Какие симптомы помогают дифференцировать легочную и нелегочную одышку, возникающую из-за возбуждения, невроза или попытки симулировать болезнь?

? Внимательное исследование пациентов с учащением дыхания при симуляции болезни (например, чтобы получить денежную компенсацию) или из-за невротического беспокойства может выявить следующие отличительные особенности, которые позволяют дифференцировать эту одышку от диспноэ легочного происхождения: 1) одышка проявляется в покое, и ее интенсивность не увеличивается при физической нагрузке; 2) пациент жалуется на неспособность глубоко дышать; 3) обычно наблюдается дыхание со вздохами; 4) дыхание нерегулярно или не требует усилий во время физического упражнения; 5) пациент не имеет других объективных проявлений заболеваний легких, которые объясняют нехватку воздуха.

209) Опишите главные клинические особенности легочной одышки, которые помогают дифференцировать ее от сердечной одышки.

? Легочная одышка часто сопутствует курению, вдыханию вредных ингаляционных препаратов, бронхиальной астме или хроническим заболеваниям легких. Обычно отмечается выделение мокроты, и откашливание бронхиального секрета облегчает легочную одышку. Рентгеновский снимок грудной клетки часто выявляет заболевание легких, а исследование функций легких обнаруживает нарушения вентиляционных параметров - обструктивные (хронический бронхит, эмфизема) или рестриктивные (легочный фиброз). Однако рестриктивные изменения также встречаются и у больных с застойной сердечной недостаточностью.

210) Как можно определить причину одышки (например, заболевания легких, заболевания сердца, нервное возбуждение)?

? У большинства больных полная клиническая оценка позволяет установить причину одышки без дорогих или сложных лабораторных исследований. Все же причина одышки (например, нервное возбуждение, заболевания легких или сердца, наличие этих заболеваний у одного пациента) после клинического исследования может остаться невыясненной, и требуются дальнейшие исследования. Дифференциация между легочной и кардиальной одышкой и клинической практике нередко требует дополнительной оценки, включающей реакцию на прием Вальсальвы, на физическую нагрузку, исследование функций легких или измерение скорости кровотока.

211) Что такое проба Вальсальвы? Какова ее роль в дифференциальном диагнозе одышки?

? Проба Вальсальвы - это форсированный выдох через сопротивление (например, закрытую голосовую щель, столб воды, манометр) с тем, чтобы внутригрудное давление повысилось, оказывая характерное воздействие на гемодинамику. Как правило, такая проба выполняется во время дефекации. Этот тест был стандартизирован (как объяснено в ответе на другой вопрос) и признан полезным для диагностики сердечной недостаточности. Следовательно, оценка гемодинамической реакции на пробу Вальсальвы может помочь дифференцировать кардиальную одышку от легочной.

212) Как выполняется стандартная проба Вальсальвы и каковы ее гемодинамические проявленияу здоровых людей? Какие стадии пробы Вальсальвы позволяют оценить функции сердечно сосудистой системы?

? Обследуемого просят в течение 30 с с силой выдыхать воздух через сопротивление величиной 40 мм рт.ст.

213) В чем заключается гемодинамический эффект пробы Вальсальвы у больных с сердечной недостаточностью? Какая информация может быть получена при тщательном определении артериального пульса во время этого приема?

? У больных с сердечной недостаточностью не обнаруживаются ни снижение артериального давления с тахикардией на стадии 2 (поддержание выдоха), ни повышение артериального давления с брадикардией на стадии 4 (стадия восстановления после выдоха), которые характерны для здоровых людей. Отсутствие изменений артериального давления во время стадий 2 и 4 у пациентов с сердечной недостаточностью возникает из- за постоянной величины их ударного объема в ходе этого приема. Отсутствие рефлекторной тахикардии и брадикардии на стадиях 2 и 4 соответственно происходит из- за недостаточного подавления и стимуляции артериальных барорецепторов, что на этих стадиях ведет к постоянству артериального давления. Внимательное исследование артериального пульса во время пробы Вальсальвы позволяет распознать изменения частоты сердечных сокращений у здоровых субъектов и отсутствие этих изменений при сердечной недостаточности. Более строгий анализ всех гемодинамических проявлений пробы Вальсальвы требует установки иглы или катетера, связанных с преобразователем артериального давления и регистратором для исследования записи. Изменения артериального давления в ходе применения пробы Вальсальвы в норме можно подытожить для стадий 1, 2, 3 и 4 соответственно следующим образом: увеличение, уменьшение, дальнейшее уменьшение и восстановление. Увеличение (стадия 1) и уменьшение (стадия 3) артериального давления, которые сопровождают начало и завершение экспираторного усилия, также проявляются у больных с сердечной недостаточностью, в то время как изменения артериального давления на стадиях 2 и 4 отсутствуют. Запись давления при сердечной недостаточности напоминает прямоугольник, т.е. артериальное давление увеличивается с началом пробы, остается повышенным, покн экспираторное усилие поддерживается, и снижается при прерывании форсированного выдоха.

214) Каким образом проба с физической нагрузкой позволяет определить, что одышка имеет сердечное, а не респираторное происхождение?

? У больных с кардиальной одышкой возникают следую щие реакции на физическую нагрузку: возможность выполнять упражнения ограничена снижением максимального VO2 и увеличенной частотой сердечных сокращений относительно интенсивности работы. Кроме того, потребление кислорода на всех уровнях упражнения увеличено, поглощение кислорода на единицу сердечных сокращений снижено, но вентиляционная реакция нормальна.

215) Как с клинической точки зрения можно классифицировать причины одышки?

? Одышка - существенное проявление заболеваний системы дыхания и сердца. C клинической точки зрения одышка может быть следствием: 1) увеличения центрального дыхательного стимула или роста усилий, необходимых дли преодоления прилагаемой нагрузки, например при обструктивном или рестриктивном заболевании легких или заболг ваниях плевры; 2) увеличения силы дыхательной мышцы, требуемой для дыхания, например вследствие нервномышечной слабости или повышенной вентиляции легких; 3) увеличения вентиляционных потребностей, например из-за гипоксии тканей, увеличения уровня метаболизма, анемии, гипоксемии или заболевания легочных сосудов.

216) Почему важно дифференцировать легочную одышку от сердечной?

? Поскольку каждую из этих причин одышки лечат разной диетой (диета с низким содержанием соли при кардиальной, но не при легочной одышке) и разными лекарственными средствами (бронхолитические средства при легочной одышке, вызванной обструкцией дыхательных путей; дигиталис и сокращающие постнагрузку средства при кардиальной одышке), в каждом конкретном случае важно установить патогенез одышки. Кроме того, у больных с комбинированной легочной и сердечной одышкой, для которых диагностирован только один из ее двух компонентов, нарушение дыхания может сохраняться, несмотря на успешное лечение распознанной причины одышки. Невозможность полностью устранить симптомы у таких больных часто приводит к выявлению и лечению заболевания, ответственного за ранее не установленную причину одышки - легочную или сердечную.

217) Целесообразно ли определять скорость кровотока (например, от руки до языка) в процессе дифференциации легочной одышки от сердечной? Является ли скорость кровотока чувствительным параметром для диагноза сердечной недостаточности?

? Измерение скорости кровотока не служит чувствительным тестом, но остается полезным инструментом (к сожалению, в некоторых учреждениях его применяют редко) для диагноза сердечной недостаточности. Это простое исследование помогает дифференцировать сердечную недостаточность с высоким сердечным выбросом от недостаточности с низким сердечным выбросом и легочную одышку от кардиальной. Увеличенное время кровотока, характерное для больных с сердечной недостаточностью с низким сердечным выбросом, объясняется уменьшением скорости кровотока и разведением применяемого для теста вещества (от 3 до 5мл 20% дегидрохолической кислоты [Decholin]) увеличенным объемом крови в застойной венозной системе большого и малого круга кровообращения.

218) Опишите, как прикроватная оценка времени кровотока помогает дифференцировать легочную одышку от сердечной. Опишите этот тест подробнее.

? Нормальные значения времени кровотока от руки к языку (от 9 до 16 с) наблюдаются у больных с легочной одышкой. Напротив, кардиальная одышка, вызванная сердечной недостаточностью с низким сердечным выбросом, характеризуется увеличением времени циркуляции (более 16 с). Исследование выполняют, быстро вводя 3 - 5 мл дегидрохолической кислоты в локтевую вену и измеряя время между началом введения и появлением у пациента ощущения горького вкуса. Этот проверенный временем тест, редко используемый в настоящее время, особенно полезен, когда этиологию одышки определить трудно. Он также ценен для определения относительного вклада одышки легочной и сердечной этиологии при обоих заболеваниях. Время кровотока нормально или даже уменьшено у больных с сердечной недостаточностью, сопровождающейся высоким сердечным выбросом, следовательно, у таких больных данный тест не позволяет дифференцировать легочную одышку от сердечной.

219) Каким образом использование мочегонных средств помогает установить, вызвана ли одышка легочным заболеванием или сердечной недостаточностью?

? Уменьшение одышки после того, как под влиянием диуретиков масса тела снизится более чем на 2 кг, может свидетельствовать о том, что дыхательные симптомы были вызваны перегрузкой жидкостью из-за сердечной недостаточности. Наоборот, отсутствие влияния диуретического режима на одышку говорит в пользу другого патогенеза этого симптома, включая заболевания легких. Следует, однако, признать, что уменьшение одышки после введения мочегонных средств просто указывает, что причина этого симптома кроется в жидкостной перегрузке по любой причине (например, из-за почечной недостаточности), но не является специфическим признаком сердечной недостаточности.