Глава 4 НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВОДЫ И НАТРИЯ

Организм здорового человека за сутки теряет минимум 0,8 л воды. Для восполнения этих потерь и предупреждения задержки воды в организме необходимо ненарушенное действие ряда физиологических механизмов.

♦ Нормальное функционирование центра жажды. При оптимальном функционировании центра рост осмоляльности жидкой части плаз­мы крови на 1-2 % выше нормального уровня вызывает сильную жажду.

♦ Оптимальная секреция антидиуретического гормона (АДГ). Высво­бождение АДГ задней долей гипофиза растет в ответ на увеличение осмоляльности внеклеточной жидкости, снижение объема циркули­рующей крови. Рост секреции АДГ может быть элементом защитно­патогенной стрессорной реакции.

♦ Достаточная способность почек разводить или концентрировать мочу. О нормальном функциональном состоянии почек свидетель­ствуют выделение минимального количества максимально концент­рированной мочи при секреции АДГ, а также усиление диуреза и падение осмоляльности мочи в ответ на падение концентрации АДГ в плазме крови.

Вода составляет 60 % массы тела (МТ) здорового и не страдающего от ожирения мужчины. Две трети общего содержания воды в организме приходятся на внутриклеточный жидкостной сектор, а одна - на внекле­точный (табл. 4.1). В зависимости от того, какое вещество, не мигрирую­щее во внутриклеточный сектор, разводят во внеклеточной жидкости для расчета ее объема (ОВнЖ), величина ОВнЖ варьирует от 0,27 до 0,45 об­щего содержания воды в организме. Вода почти незатрудненно перемеща­ется из внутриклеточного во внеклеточный жидкостной сектор и обратно. Осмоляльность внутриклеточной и внеклеточной жидкости одинакова, так как вода быстро мигрирует из клеток в интерстиций и обратно под влияни­ем градиента осмотических концентраций. Вследствие быстрого переме­щения Н₂0 через наружные клеточные мембраны сдвиги содержания в орга­низме молекул мочевины, этилового спирта и других веществ, легко проникающих из интерстиция в клетку и свободно выходящих из нее, не влияют на распределение воды между жидкостными секторами организма.

трия во внешнюю среду, уменьшает содержание свободной Н₂0 в клетках одновременно с обезвоживанием внеклеточного пространства.

Если организм из внутренней среды теряет жидкость с осмоляльнос- тью более низкой, чем осмоляльность плазмы и внеклеточной жидкости (повышенное потоотделение, вследствие спонтанной и искусственной ги­первентиляции легких), то осмоляльность внеклеточной жидкости и содер­жание в ней натрия растут. Рост содержания натрия ведет к перемещению воды из клеток во внеклеточный сектор, что предотвращает дефицит ОВнЖ.

Основная функция главного внеклеточного катиона №⁺ и сопутству­ющих ему во внеклеточной жидкости хлоридного и бикарбонатного ани­онов - это удержание воды во внеклеточном жидкостном секторе. Внутри клеток воду удерживают главный внутриклеточный катион К⁺ и макромо- лекулярные органические анионы, покидающие клетки только после ци­толиза.

Концентрация натрия во внеклеточной жидкости ([Иа*]) - это кри­терий объема внутриклеточного жидкостного сектора (рис. 4.1). Ее рост говорит о сужении данного сектора, а падение свидетельствует о наводне­нии клеток. Рост содержания во внеклеточной жидкости глюкозы, приводя к миграции воды из клеток во внеклеточное пространство, может снижать [№⁺] без роста содержания Н₂0 в клетках.

Детерминантой ОВнЖ выступает общее содержание натрия в орга­низме, а не [Иа⁺]. Так, у больных с застойной сердечной недостаточностью содержание натрия во внеклеточной жидкости и жидкой части плазмы кро­ви часто снижено в результате падения водного диуреза. Одновременно с падением ренальной экскреции воды у таких пациентов растет задержка

Снижение массы доступной для функциональных систем внеклеточной жидкости

^оТоІГоІ

|:( О |(©1ГО

Расширение жидкостных секторов, отек клеток и гипонатриемия

Увеличение объема внеклеточной жидкости

Рис. 4.1. Общее содержание натрия в организме как детерминанта объема внеклеточной жидкости и [Ыа⁺] как детерминанта содержания воды в клетках

почками в организме натрия, что повышает общее содержание катиона в организме и объем внеклеточной жидкости.

Потери натрия вместе с водой во внешнюю среду (наружное кровоиз­лияние) и (или) его секвестрация в организме (в просвете кишки при ост­рой кишечной непроходимости, в некробиотически измененных клетках после минно-взрывных ранений, вследствие внутреннего кровоизлияния и т. д.) снижают массу натриевых ионов как детерминанту ОВнЖ. В резуль­тате возникает дефицит объема внеклеточной жидкости. Дефицит ОВнЖ у

таких пациентов устраняют внутривенным вливанием изоосмоляльных по отношению ко внеклеточной жидкости (ВнЖ) растворов.

У тяжелых хирургических больных потери натрия вместе с водой ча­сто возникают одновременно с потерями воды без потерь натрия. Напри­мер, у больного с перитонитом возможны одновременные патологичес­кая секвестрация части ВнЖ в просвете кишечника и потери гипоосмо- ляльной жидкости в результате интенсивного потоотделения, связанного с лихорадкой. Поэтому у пациентов в тяжелом состоянии часто выявляют дефицит ОВнЖ при высоком содержании натрия во внеклеточной жидко­сти. Это может служить показанием к одновременной внутривенной ин- фузии изо- и гипоосмоляльных относительно нормальной осмоляльнос- ти плазмы растворов.