ГИПОНАТРИЕМИЯ

Гипонатриемия - это патологическое состояние, которое характери­зует снижение содержания натрия в сыворотке крови до уровня меньше­го, чем 135 ммоль/л, как критерия его концентрации во внеклеточной жид­кости.

Гипонатриемию вызывают:

♦ избыточное поступление воды в организм при сохранной экскретор­ной функции почек (редкая причина);

♦ снижение способности почек к водному диурезу, то есть к выделе­нию свободной воды (частая причина).

Общую массу выделяемой почками воды составляют осмоляльный кли­ренс и клиренс свободной воды.

Осмоляльный клиренс - это объем воды, разведение в котором всех ос­мотически активных молекул, выделяемых с конечной мочой за единицу времени, дает жидкость с осмоляльностью ВнЖ. Осмоляльный клиренс пред­ставляет собой выделяемую почками во внешнюю среду часть внеклеточ­ной жидкости, которая содержит все подлежащие ренальной экскреции растворенные и находящиеся в конечной моче вещества.

Клиренс свободной воды - это объем конечной мочи, из которого не- фроны удалили все растворенные в нем вещества для генерации гипото- яичной относительно плазмы крови и ВнЖ жидкости (мочи). Если из об­щего объема конечной мочи вычитают ее осмоляльный клиренс, то получают клиренс свободной воды. Рост осмоляльного клиренса и падение клиренса свободной воды ведут к гипонатриемии.

Есть три необходимых условия нормального водного диуреза.

1. Нормальная скорость клубочковой фильтрации без избыточной ре­абсорбции воды в проксимальных отделах нефрона как необходимое усло­вие достаточного для разведения мочи (водного диуреза) поступления жид-

Таблица 4.2

Виды гипонатриемии

- снижение т>ргора кожи

- сухая кожа и высохшие слизи­стые оболочки

- ортостатическая артериальная гипертензия

- нет клинических признаков обезвоживания и гиповолемии

- набухание подкожных шейных вен

- периферические отеки

(в области нижних третей голени, крестца и в др.

- рост гематокрита и концентрации белка в сыворотке крови

- увеличение отношения содержания в сыворотке крови азота мочевины крови (АМК) к концентрации в ней креатинина (КК)

- содержание натрия в моче меньше, чем 20 ммоль/л

- кроме низкой концентрации натрия в сыворотке крови, других признаков нет

- снижение гематокрита, содержания белка в сыворотке крови и АМК/КК

кости по почечным канальцам в отделы нефрона, осуществляющие водный диурез. Водный диурез осуществляют восходящее колено петли Генле и проксимальный отдел дистального извитого канальца нефрона.

2. Нормальное функционирование сегментов нефрона, разводящих жид­кость в просвете канальцев.

3. Прекращение или низкий уровень секреции АДГ, действие которого вызывает реабсорбцию воды из просвета собирательных канальцев нефро­на, концентрирует конечную мочу и препятствует ренальной экскреции сво­бодной воды.

Выделяют три вида гипонатриемии: гиповолемический (с дефицита­ми объемов циркулирующей крови и ее плазмы); эуволемический, при кото­ром объемы циркулирующей крови и ее плазмы находятся в нормальных пределах, и гиперволемический. При гиперволемической гипонатриемии она развивается одновременно с патологическим возрастанием объемов вне­клеточной жидкости и циркулирующей крови (табл. 4.2).

Под изоосмолярной гипонатриемией понимает псевдогипонатриемию, связанную с увеличением твердого остатка плазмы крови в результате ро­ста в ней содержания липидов или белка. Строго говоря, при определе­нии содержания натрия в сыворотке крови, мы определяем не его содер­жание во внеклеточной жидкости, находящейся в сосудистом секторе, а концентрацию катиона в единице объема плазмы. Чем больше будет твер­дый остаток, тем больше будет превалировать концентрация натрия во внеклеточной жидкости над его содержанием в единице объема плазмы крови, то есть над концентрацией натрия в сыворотке. Поэтому у боль­ных с гиперлипидемией и гиперпротеинемией (макроглобулинемия Валь- дёнстрёма, множественная миелома и другие патологические состояния и болезни), которые существенно снижают содержание внеклеточной

жидкости и воды в плазме крови, концентрация натрия в ее сыворотке перестает быть критерием его содержания во внеклеточной жидкости и всегда ниже [Ыа⁺].

Внутривенные инфузии гиперосмоляльных по отношению к внеклеточ­ной жидкости растворов, которые содержат молекулы, не проникающие в клетки (маннитол и др.), через увеличение осмоляльности внеклеточной жидкости вызывают перемещение в нее воды из клеток, разводя в ней на­трий и приводя к гиперосмоляльной гипонатриемии.

У большинства больных с патологическим снижением концентрации натрия в сыворотке крови осмоляльность внеклеточной жидкости сниже­на, то есть гипонатриемия является гипоосмоляльной.

Гиповолемическую гипонатриемию обуславливают почечные и/или вне- почечные потери натрия как ведущего элемента ионного скелета внекле­точной жидкости. Наиболее частая причина гиповолемической гипонатри­емии у больных - это побочное действие мочегонных.

Мочегонные, увеличивая экскрецию из организма натрия, могут сни­зить ОВнЖ, что у части пациентов приводит к падению скорости клубочко­вой фильтрации и усиленной реабсорбции натрия в проксимальных отде­лах нефрона. В результате падает доставка натрия и воды в сегменты нефрона, осуществляющие водный диурез, а значит и выделение почками Н₂0. Задержка воды в организме ведет к гипонатриемии.

Фуросемид (лазикс), этакриновая кислота и диуретики тиазидовой груп­пы угнетают реабсорбцию натрия в сегментах нефрона, ответственных за разведение конечной мочи водой. Это увеличивает осмоляльный клиренс и снижает клиренс свободной воды. Увеличение осмоляльного клиренса без восполнения потерь натрия и воды может служить причиной дефицита ОВнЖ без изменения осмоляльности внеклеточной жидкости. Снижение клиренса свободной воды, одновременное с ростом осмоляльного клирен­са, вызывает гипонатриемию, которая при определенной степени дефици­та ОВнЖ может стать гиповолемической.

Чаще всех других мочегонных гипонатриемию вызывают диуретики ти­азидовой группы. Тиазиды, угнетая реабсорбцию натрия в дистальном из­витом канальце, повышают осмоляльность конечной мочи, осмоляльный клиренс и снижают экскрецию свободной воды.

Гиповолемическую гипонатриемию может обусловить снижение раз­ведения мочи и ограничение потребления натрия хлорида с пищей у боль­ных с гипертонической болезнью. Поражение почек вследствие хроничес­кой артериальной гипертензии снижает водный диурез. Снижение водного диуреза повышает осмоляльный клиренс и выделение натрия с мочой. Рост потерь натрия с мочой при ограничении его поступления во внутреннюю среду с пищей служит причиной гиповолемии.

Гиповолемическую гипонатриемию иногда вызывают поражения почеч­ного интерстиция при поликистозном перерождении почек, кистозных из­менениях их мозгового слоя, а также в результате хронического пиелонеф­рита. У таких больных поражение почек приводит к одновременным патологическим потерям с мочой натрия и снижению водного диуреза, что снижает объем внеклеточной жидкости и вызывает гипонатриемию.

При низкой секреции альдостерона и обладающего свойствами ми- нералкортикоида кортизола вследствие снижения реабсорбции Ыа⁺в не- фронах растет экскреция натрия почками, увеличивается осмоляльный клиренс и падает водный диурез. Это приводит к снижению содержания натрия в организме, тем самым вызывая дефицит объемов внеклеточ­ной жидкости и плазмы крови. Одновременно падение водного диуреза вызывает гипонатриемию. Гиповолемия снижает скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Падение СКФ также ведет к гипонатриемии, кото­рую усиливает защитно-патогенная реакция роста секреции антидиуре- тического гормона (АДГ) в ответ на гиповолемию и падение минутного объема кровообращения.

У больных с осмотическим диурезом осмоляльность конечной мочи повышают молекулы, которые, находясь во внеклеточном пространстве, не мигрируют в клетки, но попадают в состав ультрафильтрата (глюкоза и др.). Это повышает осмоляльный клиренс и ограничивает водный диурез, что служит причиной гиповолемической гипонатриемии.

При эуволемической гипонатриемии у больных нет как признаков дефицитов ОВнЖ и объема циркулирующей крови, так и периферических отеков, то есть задержки воды в интерстициальном жидкостном секторе. У больных с эуволемической гипонатриемией общее содержание воды в организме обычно повышено на 3-5 л. Причинами гипонатриемии данного вида выступают:

♦ избыточная секреция АДГ,

♦ аномально сильное действие аргинин-вазопрессина как гормона,

♦ потенцирование эффекта антидиуретического гормона.

Одну из этих эндокринопатий всегда следует считать причиной гипонатриемии, при которой нет:

♦ гиповолемии;

♦ наводнения интерстициального жидкостного сектора как причины пе­риферических отеков;

♦ сниженного уровня секреции гормонов щитовидной железы;

♦ почечной недостаточности;

♦ гипонатриемии как следствия побочного эффекта лекарственных средств;

♦ болезни Аддисона.

При эуволемической гипонатриемии в результате действия АДГ на эпи- телиоциты собирательных канальцев растет осмоляльность конечной мочи и концентрация в ней натрия становится большей, чем 20 ммоль/л.

Часто к эуволемической гипонатриемии у больных ведет синдром не­адекватной секреции антидиуретического гормона.

Синдром неадекватной секреции АДГ характеризуют угнетение водно­го диуреза, снижение осмоляльности внеклеточной жидкости и рост по­чечного осмоляльного клиренса. Эти нарушения водно-солевого обмена воз­никают в результате а) превращения защитной неспецифической реакции роста секреции АДГ в звено патогенеза нарушений водно-солевого обмена или б) (предположительно) патогенной секреции подобных АДГ пептидов клетками злокачественных новообразований или тканями, в норме не выс­вобождающими АДГ

Синдром неадекватной секреции АДГ выявляют у больных с пневмо­ниями, абсцессами и туберкулезом легких, бронхиальной астмой, при тя­желой артериальной гипоксемии и аспергиллезе легких. Не исключено, что эти опасные заболевания и патологические состояния обуславливают дли­тельное действие спектра сильных и неотвратимых раздражителей как сти­мулов хронического патогенного стресса с неадекватно высоким уровнем секреции АДГ

Синдром неадекватной секреции АДГ выявляют у больных с мелкокле­точным (овсяноклеточным) раком легкого, ходжкинской и неходжкинской лимфомой, при раке двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, а также при тимоме.

Заболевания и травмы центральной нервной системы, нарушая внутри- центральные отношения и выступая индукторами системной патогенной стрессорной реакции, ведут к синдрому неадекватной секреции аргинин- вазопрессина. Синдром вызывают менингит, энцефалит, абсцесс головно­го мозга, черепно-мозговая травма, опухоли головного мозга, субарахнои- дальные и субдуральные кровоизлияния, острая перемежающаяся порфирия, острые психозы и белая горячка, нарушения мозгового кровооб­ращения, множественный склероз и др.

У небольшой части больных эуволемическая гипонатриемия возникает и без нарушений водного диуреза. Такую гипонатриемию определяют как эссенциалъную или «синдром слабой клетки». Полагают, что в основе синд­рома лежит «перенастройка установочной точки» осморецепторов гипота­ламуса, в результате которой конечным результатом функциональной сис­темы поддержания осмоляльности жидких сред организма выступает ее новый уровень, более низкий, чем обычный. В результате такой перестрой­ки рост содержания натрия во внеклеточной жидкости относительно вновь установленного уровня конечного приспособительного результата служит стимулом для секреции АДГ и ведет к выделению концентрированной мочи. Обильное питье или внутривенное введение гипоосмоляльных относитель­но внеклеточной жидкости растворов не меняют [Ыа⁺], которую удержива­ет на прежнем низком уровне усиление водного диуреза через прекраще­ние секреции АДГ Патогенез эссенциальной эуволемической гипонатрие- мии остается не вполне ясным.

У части больных с выраженной эмоциональной лабильностью эуволе­мическая гипонатриемия выступает следствием полидипсии как результа­та нарушения внутрицентральных отношений, в том числе связанного и с острым психозом.

Таблица 4.3

Лекарственные средства, вызывающие гипонатриемию

Механизм индукции гипонатриемии

Потенцирование действия АДГ

Прямая стимуляция секреции АДГ

Прямая и непрямая стимуляция секреции АДГ и потенцирование действия аргинин-вазопрессина

ацетаминофен (парацетамол) нестероидные противовоспалительные средства аналоги АДГ вин кристин

карбамазепин (тегретол) ,, наркотические анальгетики барбитураты хлорпропамид

циклофосфамид (циклофосфан) диуретики из группы тиазидов

Некоторые из лекарственных средств, чье действие меняет регуляцию водно-солевого обмена через модуляцию секреции АДГ и его эффекта на соответствующий сегмент нефрона, вызывают эуволемическую гипонат­риемию (табл. 4.3).

Если у больных возникает патологическое наводнение интерстициаль­ного жидкостного сектора, которое обуславливают застойная сердечная не­достаточность, нефротический синдром, цирроз печени как причина пор­тальной гипертензии и асцита, другие болезни и патологические состояния, то общее содержание в организме воды растет в большей степени, чем со­держание в нем натрия. В результате развивается гиперволемическая гипо- натриемия, которую можно определить как гипонатриемию вследствие сни­жения объема циркулирующей плазмы крови.

Все болезни и патологические состояния, выступающие причинами так называемой гиперволемической гипонатриемии, ведут к сужению внутри- сосудистого жидкостного сектора. При застойной сердечной недостаточ­ности миграция жидкости из сосудов в интерстиций в частности вызывает­ся ростом гидростатического давления в капиллярах. Снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови у больных с нефроти­ческим синдромом ведет к перемещению воды из сосудистого сектора в межклеточные пространства. Результатом такого перераспределения воды между жидкостными секторами выступает падение объема циркулирую­щей плазмы крови, которое снижает минутный объем кровообращения че­рез падение преднагрузки сердца. Снижение объема циркулирующей плаз­мы и минутного объема кровообращения уменьшает СКФ и служит стимулом защитно-патогенной реакции усиления реабсорбции воды в про­ксимальных отделах нефрона. Все это обуславливает снижение клиренса свободной воды как причину гипонатриемии. Часто сопутствующая зас­тойной сердечной недостаточности хроническая почечная недостаточность усиливает гипонатриемию, снижая доставку воды и натрия в сегменты не­фрона, осуществляющие водный диурез. При гипонатриемии вследствие снижения минутного объема кровообращения и объема циркулирующей

плазмы в результате активации ренин-ангиотензин-альдостеронового ме­ханизма концентрация натрия в моче обычно ниже 15 ммоль/л. Несмотря на снижение концентрации натрия в конечной моче, ее осмоляльность вслед­ствие падения клиренса свободной воды растет выше 350 мосм/кг Н₂0. По мере прогрессирования хронической почечной недостаточности вследствие застойной сердечной недостаточности почки менее интенсивно реабсор- бируют натрий в ответ на действие альдостерона. В результате в моче рас­тет содержание натрия.

При быстром снижении содержания натрия во внеклеточной жидкости до 120 ммоль/л и ниже (острая тяжелая гипонатриемия), вероятность ле­тального исхода составляет 50 %. Причина смерти у больных с острой тя­желой гипонатриемией - отек нейронов головного мозга. Его основная при­чина - это падение осмоляльности внеклеточной жидкости. Наводнение нейронов быстро приводит к опасному подъему в них давления, которое может быть индуктором процесса цитолиза. Рост внутриклеточного давле­ния в нейронах вследствие гипергидратации особенно значителен, так как клеточные элементы головного мозга находятся в замкнутом пространстве полости черепа. При хронической гипонатриемии риск отека нейронов ниже, благодаря тому, что защитная реакция роста выведения из клеток натрия успевает снизить степень гипергидратации церебральных нейронов.

Первыми из симптомов гипонатриемии о ее развитии свидетельствуют сонливость, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение, слабость и го­ловные боли. По мере прогрессирования гипонатриемии к ним присоеди­няются галлюцинации. Острая тяжелая гипонатриемия вызывает судороги, кому, патологические рефлексы, псевдобульбарный паралич и дыхание Чейн-Стокса, представляющие собой следствия отека головного мозга.

Следует заметить, что до падения концентрации натрия в сыворотке крови на уровень более низкий, чем 120 ммоль/л, гипонатриемия обычно не проявляет себя перечисленными симптомами.

Для эффективной коррекции гипонатриемии в ходе интенсивной тера­пии необходима идентификация ее причин в соответствии с алгоритмом дифференциальной диагностики (схема 4.1).

Если гипонатриемия приводит к параличам и коме, то она служит по­казанием к неотложной интенсивной терапии, патогенетически ориенти­рованной на подъем концентрации натрия во внеклеточной жидкости, сни­жающий отек церебральных нейронов. При этом ближайшей целью терапии посредством внутривенной инфузии гипертонического раствора натрия хлорида служит подъем концентрации катиона в сыворотке крови до уровня, который выше, чем 120 ммоль/л. Несмотря на свой неотлож­ный характер, такая коррекция гипонатриемии должна быть очень осто­рожной, так как может вызвать летальное осложнение, центральный ми- елинолиз в области моста. Центральный миелинолиз в области моста - это деструкция мозговых оболочек в центре основания моста. Клиничес­кие проявления центрального миелинолиза в области моста варьируют от минимальных дисфункций нервной системы до вялой тетраплегии. Риск центрального миелинолиза в области моста особенно велик, если при кор-

Определение осмоляльности сыворотки крови (ОСК)

Изоосмоляльная гипонатриемия

(ОСК - 280-295 мосм/кг Н,0)

Псевдогипонатриемия Внутривенная инфузия изо- осмоляльных по отношению к ВнЖ растворов веществ, не проникающих в клетки (глюкоза, маннитол и др.)

Гипоосмоляльная гипонатриемия

(ОСК< 280 мосм/кг Н₂0)

Оценка ОВнЖ и состоя­ния жидкостных секто­ров организма в соответ­ствии с табл. 4.1.

Гиперосмоляльная

гипонатриемия

(ОСК>295 мосм/кг КР)

Внутривенная инфузия ги- перосмоляльных относи­тельно ВнЖ растворов ве­ществ, не мигрирующих через наружные клеточные мембраны

Определение концен­трации в моче натрия (КНМ) и осмоляль­ности мочи (ОМ)

Гипотиреоз

Побочное действие лекарств Синдром неадекватной секреции АДГ Гипокалиемия

Эссенциальная гипонатриемия Психогенная полидипсия

Определение концен­трации в моче натрия (КНМ) и осмоляль­ности мочи (ОМ)