19. ПАТОЛОГИЯ ТРОМБОЦИТОВ И ГЕМОСТАЗА.

Патология свертывания крови может возникать при следующих патологических процессах.

1. К о л и ч е с т в е н н ы е и л и ф у н к ц и о н а л ь н ы е д е ф е - к т ы т р о м б о ц и т о в.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП ) (D47.3) является аутоиммунным процессом, при котором IgG связывается с неизвестным компонентом тромбоцитарной мембраны и комплементом. Такие тромбоциты не подвергаются прямому лизису, а их деструкция происходит в ретикулоэндотелиальной части селезенки (красная пульпа). Селезеночные макрофаги с Fc-peD цепторами связываются с тромбоцитами, покрытыми иммуноО комплексом, и деструкция происходит путем фагоцитоза.

ИТП по-разному проявляется в детском возрасте и у взрослых. У детей это заболевание возникает после вирусной инфекции и протекает в легкой форме. У взрослых оно носит хронический характер и часто требует проведения спленэктомии, поскольку селезенка является местом как продукции антител, так секвестрации и деструкции тромбоцитов. Для постановки диагноза необходимы: наличие изолированной тромбоцитопени; при картине нормального кроветворения, отсутствие системных состояний и непальпируемая селезенка.

Другими причинами тромбоцитопении являются:

— патологические процессы костного мозга, т.е. снижение продукции тромбоцитов: апластические и инфильтративные процессы, миелодисплазия и хронический алкоголизм;

— внекостномозговые иммунные процессы: ИТП, медикаментозные (антибиотики, антиаритмические препараты), вторичные процессы при системных аутоиммунных болезнях (сис - темная красная волчанка, ревматоидный артрит), постперфузн- онные тромбоцитопении;

— другие внекостномозговые процеессы: гиперспленизм. ДВС-Ъиндром, сепсис, кавернозные гемангиомы (особенно у детей — синдром Кабатт—Мерриша), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, вирусная инфекция.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП).

Патогенез обоих процессов неизвестен. Определенное значение придается недавно открытому тромбоцитарному фактору агглютинации, но его роль в патогенезе неясна. У детей гемолитико-уремический синдром часто бывает связан с перенесенной T(Q кишечной инфекцией: шигеллез, сальмонеллез, энтеропатогенные штаммы Esherihia coli (особенно 0157:H7). У взрослых развитие микроваску^ лярных тромбоцитопении связывается с посттрансплантационным периодом, иммуносупрессией, длительным приемом эстрогенов.

2. П а т о л о г и ч е с к и е п р о ц е с с ы , с в я з а н н ы е с н а - рушением формирования фибринового свертка, т.е. патология коагуляции. Патология коагуляции характеризуется увеличением времени кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов. Обычно дефекты гемокоагуляции наблюдаются в различных генерациях одной семьи. К гемостезиологиче- ским заболеваниям относятся: болезнь фон Виллебранда. приобретенные и врожденные нарушения коагуляции.

Болезнь фон Виллебранда (D68.0) наиболее частая врожденная патология гемостаза. Она наследуется по аутосомно-йоминантноО му принципу Для постановки диагноза кроме перечисленного выше необходимо снижение уровня фактора VIII антигена и коагуляО ционной активности фактора VIII. В действительности, болезнь фон Виллебранда представляет группу нозологических единиц, характеризующих количественный или качественный дефект фактора фон Виллебранда (ФФВ) —белка, который необходим для прилипания тромбоцитов. Последние прикрепляются к эндотелию за счет ФФВ, который связывается со специфическим рецептором (lb) на поверхности тромбоцита. Отсутствие данных рецепторов лежит в основе патогенеза синдрома Бернара—Сулье (D69.1).

Классификация и типирование болезни фон Виллебранда зависит от количественной характеристики ФФВ — от частичного его снижения до полного отсутствия, что и определяет клиническую картину.

Кровотечения, которые являются патогномоничным клинико ? анатомическим синдромом, при тромбоцитарной патологии имеют преимущественно слизисто-кожную локализацию. Кровотечения могут возникать немедленно не только после незначительной травмы, но и после давления на ткани. Петехиальные кровоизлияния достаточно характерны для тромбоцитопении и практически не встречаются при функциональной недостаточности тромбоцитов. Более глубокие очаги кровотечений, например в полости суставов, почти патогномоничны для гемофилических состояний.

Процессами, характеризующимися патологией тромбоцитов, являются собственно тромбоцитарные нарушения (качественные и количественные), медикаментозно индуцированные тромбоП цитопатии и болезнь фон Виллебранда. Реактивная или абсолютная тромбоцитопения может наблюдаться при мегакариоцитар- ных анемиях, поскольку тромбоциты гистогенетически связаны с этим клеточным пулом.

Относительный тромбоцитоз наблюдается в острую фазу воспаления, которая характеризуется активацией тромбоцитогенеза за счет цитокинов (интерлейкинов), и у больных с опухолями, кровотечением и легкой формой железодефицитной анемии. Это состояние отличается от истинного тромбоцитоза, который является характерным для миелопролиферативных заболеваний и может привести к тяжелым кровотечениям или распространенным тромбозам.

Тромбоцитопения этиопатогенетически связана с любой из трех патофизиологических ситуаций: снижение продукции тромбоцитов в костном мозге, секвестрация тромбоцитов в селезенке и повышенная деструкция тромбоцитов.

Нарушение продукции тромбоцитов возникает при повреждении стволовых клеток кроветворения, поэтому тромбоцитопения может быть добавочным симптомом, сопровождающим эритропению и/или лейкопению.

Довольно часто продукция тромбоцитов нарушается в связи с цитотоксическим эффектом антиметаболитов и противораковых антибиотиков (тяжелые проявления), алкилирующих агентов (умеренные проявления), а также тиазидовых диуретиков, эстрогенов и алкоголя.

Селезенка интенсивно меняет уровень циркулирующих тромбоцитов за счет их секвестрации. Так, спленэктомия может повысить количество циркулирующих тромбоцитов на 25—30% вместе с тем портальная гипертония, миелопролиферативные болезни и анемии могут значительно снизить этот показатель в связи со спленомегалией и гиперспленизмом. Аналогичная ситуация наблюдается при болезнях накопления, в частности, болезни Гаучера.

Интенсивная деструкция тромбоцитов может быть неиммунной и иммунной. Первая возникает при патологии микроциркуляции, наличии фибриновых тромбов и интраваскулярных протезов. Особое значение приобретают тромботическая тромбоцитопениП ческая пурпура и гемолитико-уремический синдром, а также диссеминированный синдром внутрисосудистого свертывания. Иммунологические тромбоцитопении связаны с вирусной или бактериальной инфекцией, а также приемом большого количества различных лекарственных препаратов (в последнем случае тромбоцитопения является побочным эффектом). Чаще всего встречается идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Лекарства, продуцирующие иммунную тромбоцитопению, включают антибиотики, алкалоиды, седативные и сердечные средства, нестероидные анальгетики, метилдофа, сульфаниламиды и препараты солей золота. Приведенные выше сведения касаются только количественной патологии нормальных тромбоцитов, т.е. функционально компетентных. Функциональная патология тромбоцитов проявляется в виде нарушения одной из трех функций: адгезии (слипа- ния/прилипания), агрегации и дегрануляции. Классификация этих патологических процессов представлена выше.