Локализация амилоида. Вопросы патогенеза.

Отложения амилоида в большинстве случаев типичны в отношении локализации. Обычно поражаются селезенка, почка, печень, надпочечники, кишечник; реже амилоид откладывается в сердце, лимфатических узлах, сосудистых сплетениях мозге, коже,мышцахскелета, гипофизе, щитовидной железе, желудке, инсулярном аппарате поджелудочной железы.

Редкие локализации принято относить к атипическим формам амилоидоза. K ним же относят и местный амилоидоз, обычно также атипичный в отношении локализации (язык, трахея, веки, рубцы после язв и т. д.).

Считается правилом, что амилоид не откладывается внутриклеточно, что он связан с процессами, текущими в тканях внутренней среды при тесном участии волокнистых структур и основного вещества, соединительной ткани. Лишь в виде исключения амилоид находят внутриклеточно [А. П. Гиндин, Бетхер (Boetther), Лебер (Leber)]. Однако эти находки, например в гигантских клетках, лейкоцитах крови, гноя, более убедительно могут быть истолкованы или как явление резорбции, или как ошибка наблюдения, поскольку авторы основывались только на реакциях с йодом, который окрашивает гликоген лейкоцитов в красно-бурый тон, что и могло быть принято за положительную реакцию на амилоид. B литературе вопрос о структурном первоисточнике амилоида представлен в основном следующими взглядами:

1. Амилоид — это продукт, выделяемый в кровь очагом воспаления [Черни (Czerny, 1893), В.Степф, 1864^[19]; E. Шепилевский, 1899] и являющийся, следовательно, результатом своеобразного превращения тканевых элементов (M. M. Руднев).

2. Амилоид — продукт клеточной дегенерации (А. А. Максимов, 1896).

3. Амилоид — продукт жизнедеятельности микроорганизмов (Η. П. Кравков, 1894).

4. Амилоид как вещество не связан с какими-либо структурами.

O p г а н н а я л о к а л и з а ц и я процесса в большинстве случаев очень типична.

Рис. 9. Отложение масс амилоида в фолликулах селезенки. Разная плотность вещества.

Амилоидоз селезенки проявляется в двух формах. B одних случаях массы амилоида откладываются почти исключительно в фолликулах. Последние теряют свою структуру и выглядят как однородные образования, а макроскопически напоминают зерна разваренного саго, откуда и термин — с а г o- в а я с e л e з e н к а. Процесс начинается в периферических частях фолликула и постепенно подвигается к его центру, где располагаются амилоидно- перерожденные артериолы (рис. 9).

B других случаях амилоидные массы располагаются диффузно и селезенка выглядит деревянисто-плотной, на разрезе восковидной, сальной (с а л ь н а я с e л e з e н к а). Иногда ее называют ветчинной из-за ее красного, как бы подкопченного вида.

Саговая селезенка отмечается в начальных или в клинически легких случаях амилоидоза. B далеко зашедших случаях или при поступлении в орган массивных доз преамилоидных белковых продуктов, например у тяжелораненых с обширными очагами нагноения и распада тканей, преобладают сальные формы, и сама селезенка при этом бывает значительно увеличена. Сальная селезенка, как правило, сочетается с резко выраженным амилоидо- зом почек, что и приводит к почечной недостаточности.

Амилоидоз почек занимает наиболее важное место при общей клинической оценке явления. Амилоидные почки увеличены, плотны, на разрезе

Начальные формы выражаются в отложении амилоида в стенках капил- ляров^клубочков (рис. 10); последние захватываются постепенно, петля за петлей, пока, наконец, весь клубочек вместе с приносящей и выносящей артериолой не приобретут типичной однородной структуры. B дальнейшем амилоидоз охватывает почти все клубочки, собственные мембраны канальцев и систему артериол.

бледны, восковидны; обычно имеют желтоватую крапчатость, связанную с последовательным отложением липоидов.

Рис. 10. Амилоидоз почечного клубочка. Наиболее интенсивно изменена приносящая артериола.

Альбуминурия, обилие белковых цилиндров и анизотропных липоидов, выделяемых с мочой при амилоидно- липоидном нефрозе, связаны с повышенной проницаемостью капилляров клубочков.

Выделившиеся в систему канальцев белки и липоиды частью выходят в мочу, частью же резорбируются эпителием канальцев. Эта резорбция выражается в белковых «гиалиновокапельных» отложениях (см. рис. 2), иногда в виде белковых кристаллов, воспринимающих окраску на жир. Такая окраска согласуется с представлениями о глобулинах или параглобулинах (при амилоидозе) как о носителях липоидов, в частности холестерина.

Наличие кристаллических масс следует толковать как доказательство чужеродности выделяемых белков (парапротеинов, параглобулинов), поскольку известно, что в нормальных условиях белки организма не образуют ни гиалиновокапельных масс, ни кристаллов. Возможно, что речь идет о кристаллическом амилоиде, существование которого доказано, в частности, А. А. Максимовым в амилоидной печени у лошадей. Амилоидоз почек может быть изолированным страданием, заканчивающимся уремией.

Амилоидоз п e ч e н и выражается в отложении амилоида по ходу внутри- дольковых капилляров и в стенках артериол по ходу глиссоновой капсулы. По мере накопления амилоида структура трабекул и долек нарушается, массы амилоида образуют грубые глыбы, вытесняющие паренхиму; размеры органа, его плотность, прозрачность (в срезах) возрастают.

Судя по функциональным пробам, амилоидоз печени не сопровождается особыми физиологическими расстройствами.

Особенно резких степеней амилоидоз печени достигает у лошадей (Фиш- кин, 1890; И. К. Шукевич, 1905, и др.). При этом около 10% случаев заканчивается разрывом печени. Картины расплавления аргирофильного вещества амилоидной печени лошадей описываются А. П. Гиндиным (1959). ^

Амилоидоз н а д п о ч e ч н и к о в, как правило, двусторонний, выражается в отложении амилоида почти исключительно по ходу капилляров коркового слоя. Орган уплотняется, становится полупрозрачным.

Несмотря на значительное уменьшение паренхиматозных элементов, симптомы недостаточности надпочечников в виде признаков аддисоновой болезни (мышечная слабость, гиперпигментация покровов и т. п.) наблюдаются редко.

Амилоидоз к и ш e ч н и к а характеризуется отложением амилоида в ретикулярной строме слизистой оболочки, а также в стенках артериол. Особых изменений физических свойств стенки кишки не наблюдается. Резко выраженные степени амилоидоза, например, в толстой кишке могут приводить к вяло текущим изъязвлениям. Процессу сопутствует атрофия железистого аппарата. Клинически наиболее частым симптомом являются профузные поносы.

Амилоидоз сосудов ж e л у д к а может вести к изъязвлениям слизистой оболочки.

Амилоидоз п о д ж e л у д о ч н о й ж e л e з ы выражается двояко: как амилоидозартериальной системы и какамилоидоз лангергансовых островков. Последнее нередко наблюдается при диабете, в глубокой старости. Часты комбинации,вернее незаметные переходы, гиалиноза островков в их амилоидоз.

Амилоидоз к о ж и наблюдается как на общей метаболической основе, так и изолированно (см. ниже). B первом случае на фоне резкой атрофии (особенно кожи головы, подмышек) отмечаются диффузные отложения амилоида в сосочках кожи и в ретикулярном слое ее, по окружности сальных и потовых желез. Клинически болезнь выражается в формировании мелких узелков, папул, пузырьков. Отмечается глубокая деструкция эластических волокон.

Особое внимание уделяется факту отложения амилоидных масс в стенках к p о в e н о с н ы X с о с у д о в (артериях, венах, капиллярах) тотчас под эндотелием и прилежащей к нему аргирофильной мембраной. Обычным местом отложений амилоида являются также некоторые интерстициальные образования, а именно: собственная оболочка канальцев, ретикулярные (аргирофильные) решетки по ходу синусоидных пространств печени, селезенки, лимфатических узлов.

Такая локализация свидетельствует о проницаемости стенок сосудов для белков плазмы и так называемых парапротеинов как преамилоидных субстанций.

Абсорбция тех же субстанций особенно легко осуществляется в селезенке и печени как по условиям замедленного кровообращения, так и в силу специфической структуры и функции сосудов синусоидного типа, особой дифференцировки выстилающих их клеток ретикуло-эндотелия.

Сосудистая локализация отложений амилоида может объясняться и тем, что основное вещество соединительной ткани, состоящее из мукополи- сахаридов, главным образом гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, обладает свойством полимеризации (уплотнения) и деполимеризации (разжижения). Эти свойства легче всего реализуются и легче всего нарушаются близ эндотелиального или эпителиального барьера, где процессы полимеризации и деполимеризации осуществляются под влиянием соответствующих ферментов, приносимых с кровью или образующихся на месте.

Амилоидоз, по мнению некоторых авторов (А. И. Смирнова-Замкова), так же как и фиброз, гиалиноз, коллагеноз, индурация, т. e. как всякий «бесклеточный» склероз, отражает именно патологические условия этих процессов полимеризации, когда белковое тело основного вещества входит в разнообразные соединения с другими белками, например с коллагеном при коллагенозах, с эластином при эластозах и т. д.

Субэндотелиальная локализагия амилоидных отложений больше всего говорит в пользу теории, подчеркиЕающей первичное зі ачение дегатураиии белков крови,т. е.явлений парапротеинемии, параглобулинел ки, объединяемых понятием преамилоидоза.

Существует точка зрения, что амилоидоз — это результат иммунологической реакции, строящейся по принципу реакции преципитации [Лешке (H. Loeschcke)]. Роль носителей антигенных субстанций приписывается лейкоцитам, освобождающим эти субстанции при своем распаде. Частота амилоидоза при хронических нагноительных процессах, сопровождающихся лейкоцитозом,вчастности почечных клубочков, пульпы селезенки, стромы и капилляровпечени,косвенноуказывает как на значение тканевого распада и распада лейкоцитов,такинареальнуювозможностьвозникновения реак- ций,идущихпопринципу антиген — антитело с типичной локализацией таких реакций тотчас за эндотелием. Некоторое разнообразие физических, химических и красочных свойств амилоида указывает на изменчивость структур антигенов в зависимости от локализации основного процесса, приводящего к амилоидозу, от видовых, индивидуальных особенностей организма и т. д. Очень частые случаи возникновения амилоидоза у лошадей спустя ряд лет иммунизации в целях получения сывороток свидетельствуют о значении общих серологических сдвигов в белках плазмы, т.е.в пользу теории Лешке.

Э к с п e p и м e н т а л ь н о амилоидоз может быть получен у различных животных (кролики, собаки, белые мыши) путем создания в их организме очагов хронического нагноения (H. П. Кравков) или путем введения в него микроорганизмов (стафилококк, протей, кишечная палочка) как живых так и убитых. B этих опытах амилоидоз возникал спустя 1—I¹I₂ месяца. Нонаблюдалсяи «острыйамилоидоз»черездвое суток(Н. П. Кравков).

Нагноительные процессы, однако, отнюдь не обязательны. Амилоидоз может возникнуть и в стерильных условиях, например при парентеральном введении животному нутрозы, альбумина, желатины, сычужного фермента, трипсина, папайотина (E. Шепилевский, 1899), рибонуклеиновой кислоты [Хьюстис (Д. Huestis) с сотруд., 1960].

Амилоидоз у кроликов можно вызвать путем создания искусственной гиперглобулинемии; однако таким путем получить его не всегда удается, хотя повторное парентеральное введение белков вызывает гиперглобулине- мию и последняя довольнорегулярносопутствует амилоидозу у человека (Ю. M. Кернер).

Леттерер (Letterer) экспериментально показал,что гиперглобулинемия предшествует амилоидозу и что при остановке процесса прекращается и гиперглобулинемия. Если кортизоном подавить образование глобулинов, то отпадает и возможность получить амилоидоз, например, инъекциями казеина.

B опытах с парентеральным введением белков амилоидоз возникает в течение одного часа [Домагк (G. Domagk), Кучинский (M. Kuczinski)], что опять свидетельствует о близости npouecca к реакиии преципитации.

Указывается на значение питания. Так, у мышей, находящихся на диете, бедной белком, получить амилоидоз трудно. Вряд ли, однако, возникающая при этом гипопротеинемия является причиной отрицательных результатов, поскольку хронические нагноения, например у тяжелораненых, протекающие почти как правило, с гипопротеинемией, могут вызвать амилоидоз спустя 1—3 месяца.

Значение питания, а именно интенсивного откармливания, было показано на утиных птицефабриках. При этом амилоидоз в первую очередь возникает в селезенке, затем в печени и, наконец, в почках (A. M. Рахманов).

Гиперхолестеринемия ведет к амилоидозу у мышей^[20]. Этот факт сопоставляется с относительной редкостью амилоидоза в Японии, где в связи с особенностями питания населения отмечаются низкие цифры холестерина в крови.

Имеются наблюдения, указывающие на значение некоторых витаминов и гормонов, в частности аскорбиновой кислоты, кортизона для возникновения амилоидоза. Недостаток аскорбиновой кислоты способствует его развитию, так же как и значительные дозы кортизона или адренокортикотропного гормона. Ho этому противоречат приведенные выше опыты Леттерера.

Попытка Тейлюма (Tielum и др.) выяснить роль некоторых клеточных реакций, предшествующих отложению амилоида в селезенке, печени, а именно накопления пиронинофильных,вчастности плазматических клеток, возникающих в процессе пролиферации ретикуло-эндотелия, увенчались успехом: именно вслед за подавлением этой клеточной реакции откладывались массы амилоида.

Приведенные экспериментальные данные свидетельствуют о значении некоторых особенностей белкового обмена в развитии амилоидоза. Однако они не полностью раскрывают эти особенности, в частности те интимные механизмы, которые осуществляются в органах и тканях, т. e. в местах отложения амилоида. Очевидно лишь, что амилоидоз у человека имеет общие предпосылки в отношении сдвигов в обмене, возможно, в самом синтезе белковых веществ, в отношении белковых и других фракций крови (гипер- глобулинемия, гиперхолестеринемия). Эти сдвиги в обмене имеют, по-видимому, в своей основе факторы иммунологического порядка; указания на частоту амилоидоза в сывороточном производстве (у лошадей), на значение денатурации и парентерального всасывания белков, на иммуноморфологи- ческие сдвиги в тканях в виде плазмоклеточных инфильтратов, предшествующих отложениям амилоида, говорят в пользу этого.

Таковы общие предпосылки. Что же касается факта выпадения амилоида в тех или иных органах и тканях, то это чисто местное явление, обусловленное спецификой физиологических, в частности ферментативных, процессов, протекающих в соответствующих тканях. Пропотевающий в эти ткани белок (парапротеин, параглобулин, преамилоид) соединяется с мукополисахаридами данной ткани, а именно с хондроитинсерной кислотой. Полимеризация этого комплекса завершает процесс.