Принципы пародонтохогической хирургии

Артур Вернино (Arthur R. Vernino)

Основная цель пародоптологи- ческой хирургии заключается в создании условий, способст­вующих поддержанию зубного ряда па­циента в здоровом и функциональном состоянии в течение всей жизни.

ПОКАЗАНИЯ

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ

ХИРУРГИЧЕСКИХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Обеспечение доступа

Хирургическое вмешательство позво­ляет стоматологу обеспечить доступ к поверхности корня и альвеолярной кости. Такой доступ облегчает обра­ботку корня и устранение твердых от­ложений, контаминированного це­мента, бактерий и продуктов распада тканей с поверхности корня. Удаление токсичных продуктов с поверхности корня помогает устранить воспали­тельный процесс. Кроме того, сниже­ние глубины при зондировании после операции позволяет пациенту обеспе­чить лучший доступ ко всем поверхно­стям зуба и повысить, таким образом, качество самостоятельной гигиены полости рта.

Восстановление лародонта

В других главах настоящей книги опи­саны хирургические методы, направ­ленные на восстановление мягких тка­ней и кости, разрушенных в результате заболевания. Такие операции в основ­ном заключаются в пересадке костных материалов и мягких тканей.

Модификация

костной архитектуры

Костные дефекты и деформации изме­няют физиологичный контур пародон- та, что способствует накоплению нале­та и развитию заболевания. Контури- ровка кости для удаления костных дефектов позволяет устранить участки, способствующие накоплению налета, а также облегчает пациенту доступ к поверхности зуба для проведения эф­фективной гигиены полости рта.

Устранение

пародонтальных карманов

Не всегда удается полностью устранить пародонтальные карманы, однако их глубину можно уменьшить посредст­вом различных резекционных и восста­новительных вмешательств (см, главы с 13 по 19), Основная цель заключается в уменьшении глубины пародиизаль­ных карманов до приемлемого уровня, когда можно проводить эффективную профессиональную и самостоятельную гигиену.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ

ПЕРИОД

Информированное

согласие пациента

При представлении пациенту плана па- родонтологического лечения необхо­димо указат ь, что операция может быть частью этого плана. Пациент должен четко понимать преимущества и воз­можные осложнения, связанные с пред­полагаемым лечением. Пациенту необ­ходимо тщательно объяснить возмож­ные альтернативные способы терапии, чтобы он мог самостоятельно принят), информированное решение. Результат обсуждения и согласие пациента долж­ны быть документированы в письмен­ном виде в стоматологической карте.

Противопоказания

к пародонтологической операции

К выполнению хирургического вмеша­тельства существует рял противопока­заний. В частности, хирургическое ле­чение нецелесообразно при наличии определенных медицинских проблем {например, декомпенсированные са­харный диабет иди гипертензия). До начала проведения любого вида па- родонтологичсекого лечения необхо­димо собрать полный медицинский анамнез (см. главу 3). Для успешного выполнения пародонтологической операции обязательно тщательное удаление отложений. Еше на ранней стадии лечения пациент должен быть проинформирован о том, что хирур­гическое вмешательство не будет про­ведено, если нс осуществляется адек­ватная самостоятельная гигиена, а также если пациент не способен по­стоянно осуществля ть хорошую гиги­ену и нс понимает ее значения.

Необходимо принимать во внимание возможность возникновения еще боль­шей степени деструкции пародонта. чем та, которая уже была до операции. Вмешательство, направленное на кор­рекцию значительной деструкции па- ролонта, может привести к еще боль­шему повреждению тканей, а не к восстановлению здоровья, комфорта и функции пародонта. Во многих слу­чаях экстракция зуба является наибо­лее оптимальным способом лечения {например, при наличии пародонтита тяжелой степени).

Некоторые пациенты отказывают­ся от операции несмотря на то, что им тщательно обз.яснили все преимуще­ства хирургического вмешательства. В подобных случаях лучше всего будет прекратить убеждать пациента в необ­ходимости проведения операции и оп­ределить альтернативный способ лече­ния для сохранения имеющегося зуб­ного ряда.

Врач нс должен проводить пародон- тологичсское хирургическое вмеша­тельство, если нс чувствует себя уве­ренно при выполнении той или иной операции у конкретного пациента или не уверен в возможности обеспечения адекватного поддерживающего лече­ния для какого-либо пациента. Стома­толог не потеряет престижа иди репута­ции в глазах пациента, если при нали­чии сложной клинической ситуации направи т пациента к более квалифици­рованному специалисту.

Устранение инфекции /

I этап лечения

Мероприятия, напраиленные на устра­нение активного инфекционного про­цесса (часто чаяявают первоначаль­ным этапом или нерпой фазой те­рапии). необходимо )н вер шить до опе­рации. Устранение инфекции является наиболее важной частью народомтоло- гического лечения. Во время этою эта­па можно ВЫПОЛНИТ!, следующее:

1. Оценить степень сотрудничества па­циента.

2. Оценить способность тканей паци­ента к заживлению.

3. Пронести дополнительный инструк­таж пациента по самостоятельной гигиене.

4, Уменьшить необходимость опера­ции или ограничить ее объем.

5. Улучшить состояние мягких тканей, что облегчит работу е ними во время операции.

После терапии, направленной на устранение инфекции, должно пройти от трех до шести недель. Затем необходимо провести тщательное по­вторное обследование и оценить про­изошедшие изменения, чтобы опре­делить дальнейший план пародонто- л отческого лечения. В табл, ll-l представлен алгоритм принятия ре­шений, основанный на клинических данных, и варианты терапии, которые можно выбрать на данном этапе.

Табл. 11-1. Алгоритм принятия решений

3. Направить пародонтологу

Устранение беспокойства

В большинстве случаев беспокойство со стороны пациента может бы ть устра­нено дружелюбным и внимательным отношением к нему или ней. Хирург- лародонтолог должен внушать спокой­ствие и уверенность в своей способнос­ти выполнить хирургическое вмеша­тельство. Некоторых пациентов нельзя избавить от беспокойства без примене­ния транквилизаторов или седативных средств. Для этой цели могут быть ис­пользованы различные препараты и методы. При использовании седатив­ных препаратов клиницист обязан быть досконально знаком со всеми аспек­тами применения лекарственных средств, а также с оборудованием и ме­тодами, необходимыми для устранения нежелательных побочных эффектов.

Антибиотики

Профилактическое применение анти­биотиков до операции обязательно для групп пациентов, имеющих следующие системные заболевания:

!. Большинство врожденных пороков сердца.

2. Ревматическое поражение сердца или другие приобретенные пороки клапанов.

3. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз.

4. Пролапс митрального клапана е ми­тральной недостаточностью.

5. Протезы клапанов сердца.

6. Протезы суставов (см. ниже).

7. Патология иммунной системы (кон­сультация лечащего врача). Подробное обсуждение рекоменда­

ций Американской Медицинской Ас­социации, Американской Кардиологи­ческой Ассоциации и Американской Стоматологической Ассоциации про­ведено в главе 6. Относительно приме­нения антибиотиков у пациентов с про­тезированными суставами существуют разные мнения. В этих случаях для оп­ределения оптимального режима анти­бак сериальной терапии необходимо проконсультирован ч о 'чащим вра­чом-ортопедом.

В поддержку концепции антибиоти- копрофилакгики инфекционных ос­ложнений после пародонтологических операций существует мало доказатель­ных данных. Применение антибиотиков широкого спектра для подавления мик­роорганизмов и улучшения заживления после использования костных материа­лов считается достаточно обоснован­ным. Концентрация тетрациклина в жидкости десневой бороздки в 2-К) раз превосходит концентрацию препарата в плазме. Такая высокая концентрация в области десневой бороздки делает тет­рациклин особенно эффективным при использовании костных материалов. Средняя дозировка составляет 250 мг каждые 6 часов, начиная со дня опера­ции и еще в течение 7-І4 дней после. Те­трациклин не следует принимать одно­временно с пищей, поскольку эго может привести к нарушению всасывания пре­парата. Кроме того, такой антибиотик может вызвать изменение циста расту­щих зубов, поэтому препарат следует с осторожностью назначать беремен­ным или детям с развивающимся зуб­ным рядом. Тетрациклин противопока­зан пациен там с почечной и печеночной недоетаточ нос гью, а также при аллергии к препарату.

Асептика

Исключительно важно проводить паро- донтологическую операцию в асептиче­ских условиях. Полость рта невозможно стерилизовать, однако необхтимо прилагать вис усилия для предотвра­щения перекрестной контаминации и переноса в подоен, бактерий из внеш­ней среды, Все инструменты должны быть простер и ди тованы и помешены на стерильный онсрационный стол. Хи­рург должен наде ть хирургическую ша­почку, маску и перчатки. Поверх формы хирурга необходимо прикрепить сте­рильную салфетку. Пациент должен быть пакры т стерильными салфетками, а сто (ее) їдала и волосы можно накрыть стерильными полотенцами. Необходи­мо тщательно избеган, попадания не­стерильных предметов в область опера­ции.

Экстренные состояния

Стоматолог должен знать побочные эф­фекты всех применяемых препаратов и стараться предотвра ти т!, их возникнове­ние. Весі, персонал клиники должен иметь доступ к реанимационным препа­ратам и оборудованию и уметь правиль­но их использовать. Реанимационное оборудование необходимо регулярно проверять, чтобы убедииюя, что оно на­ходится в исправном состоянии. Каж­дый сотрудник клиники должен иметь действующий сертификат, позволяю­щий оказывать реанимационные меро­приятия. Чтобы эффективно действо­вать при устранении экстренных состо­яний, полезно устраивать регулярное обучение всего персонала.

Анестезия

П ародої п олог ич секи с операции обыч­но выполняют в условиях местной ане­стезии, Хирург должен использовать минимальное количество анестетика, достаточное для обеспечения комфор­та пациента во время вмешательства. Клиницист должен знать, ч то дозиров­ка, метод введения и особенности вас­куляризации в области введения будут іьіиять на степень обезболивания.

Стоматолог должен точно знать ми­нимальную терапевтическую и макси­мально допустимую концентрации ис­пользуемого препарата. Максимальная дозировка лидокаина гидрохлорида у здорового человека при сочетании е сосудосуживающим средством состав­ляет 7 мг на 1 кг массы тела. Карпула, содержащая 1,8 мд 2% раствора лидока­ина гидрохлорида, соответствует 36 мг лидокаина гидрохлорида (20 мг на I мл). Используя эту информацию, легко рас­считать максимальную дозу лидокаина для здорового пациента. Например, 12 карпул 2% лидокаина гидрохлорида (36 мг на I карпулу) - это максимальное количество препарата, которое можно ввести пациенту массой 63,5 кг.

Обычно при проведении пародонто- логичееких операций нет необходимо­сти иепользо[)ать анестетики с концен­трацией адреналина выше 1:100,000 (0,01 мг/мл). Максимальная дозировка адреналина у здорового взрослого че­ловека составляет 0,2 мг адреналина в течение одного визита к стоматологу (10 карпул лидокаина с концентрацией адреналина 1:100,000). Пациентам е выраженной сердечно-сосудистой па­тологией не следует вводить более 0,04 мг адреналина в течение одного визита (2 карпулы анестетика по 1,8 мл с кон­центрацией адреналина 1:100,000),

внимание! Любой местный анесте­тик необходимо вводить аспирирую­щим шприцем со скоростью приблизи­тельно I мл в минуту.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

План операции

До операции стоматолог должен еще раз тщательно изучить рентгенограм­мы пациента и показатели глубины па- родонтальных карманов, количества прикрепленной и кератинизированной десны, костного контура. Эти данные используют для выбора оптимального хирургического вмешательства. Несмо­тря на необходимость наличия опреде­ленного плана лечения, врач должен быть достаточно подготовленным, что­бы изменить план операции при воз­никновении неожиданных проблем во время вмешательства. Кроме того, стоматолог обязан значь вероятные анатомические особенности, которые могут повлиять на ход операции.

Набор инструментов

и дизайн лоскута

Режущие инструменты и инструменты для сглаживания поверхности корня должны быть острыми. Тупые инстру­менты травмируют ткани, усложняют лечение и раздражают клинициста. При обнаружении в хирургическом на­боре тупого инструмента его необходи­мо заменить на острый стерильный ин­струмент до операции. Обязательно иметь под рукой несколько дополни­тельных лезвий для скальпеля. Тща­тельный контроль локализации острия лезвия предотвращает случайное отсе­чение лоскута. Необходимо как можно более аккуратно работать с тканями во время манипуляции, поскольку да­же незначительная травма приводит к гибели большого количества клеток. Например, при ретракции лоскута по­сле его формирования лля меньшего травмирования ре трактором нужно твердо опираться на кость, а не на под­лежащую часть лоску та.

Необходимо избегать проведения послабляющих разрезов в сторону не­ба иди вдоль язычной альвеолярной пластины нижней челюсти. Подобные разрезы (особенно на небе) могут на­рушить кровоснабжение тканей меди- альнее разреза. Кроме того, при прове­дении разреза в дистальном отделе не­ба существует риск повреждения небной артерии. Кровотечение из нее может быть довольно значительным. Такие разрезы сложны для ушивания, медленно заживают и вызывают выра­женный лиекомфорт в послеопераци­онном периоде, особенно на нижней челюсти. Подобных проблем можно избежать, продлив основной разрез на несколько зубов медиально или дистально от области операции. При необходимости выполнения верти­кальных послабляющих разрезов их

Рис, 11-1

НЕПРАВИЛЬНОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ ВЕРТИКАЛЬНЫХ РАЗРЕЗОВ

Рис. 11-2

нужно проводить так, чтобы не нару­шить кровоснабжение лоскута (рис. 11-1). Вертикальные послабляющие разрезы необходимо проводить по ка­сательной к поверхности зуба, чтобы сохранить межзубные сосочки для на­ложения bibob п предотвратит!, некроз краев раны. Ни при каких обстоятель­ствах нельзя проводин, вертикальные разрезы в проекции середины корня (рис. 11-2). Использование ослаблен­ного и результате паро до отологичес­кою заболевания зуба в качестве точ­ки опоры при откидывании лоскута (особенно е небной стороны) может привести к случайному удалению та­кого зуба.

Обязательно обеспечение хорошей визуализации в течение всего хода вме­шательства. Кровь и слюна должны быть эвакуированы из области опера­ции посредством аспирации или перио­дической аппликации салфеток и доста­точной ирригации. Марлевые салфетки пе должны иметь ватного наполнителя.

Контурировка кости может быть проведена е помощью острых долот или боров. Для предотвращения со­скальзывания инструмента, особенно при использовании ручного инстру­мента, все манипуляции необходимо проводить с крайней осторожностью. Использование наконечников и боров должно сопровождаться обильной ир­ригацией. Для улучшения визуализа­ции при проведении контурировки ко­сти целесообразно применять наконеч­ники с волоконной оптикой. Работа с высокоскоростным вращающимся инструментом должна проводиться прерывисто и с легким надавливанием.

Гемостаз

Объем кровопотери во время пародон- тологической операции значительно варьирует. Исследования показали, что кровопотеря может составлять от 16 до 592 мл за одно вмешательство. Средний объем кровопотери составля­ет приблизительно 24 мл. Обычно у здорового взрослого человека симп­томы гипотонии возникают при поте­ре более 1 литра крови. Однако про­гнозируемая потеря 500 мд крови мо­жет потребовать восполнения объема жидкости.

Кровотечение во время операции может быть остановлено простым на­давливанием влажной марлевой сал­феткой непосредственно в области кровотечения. При выполнении лос­кутной операций кровотечение можно остановить, адаптировав лоскут и ока­зав на него давление влажной марлевой салфеткой. Усилие, оказываемое на ло­скут, должно быть достаточным для преодоления капиллярного или арте­риального давления, но не чрезмер­ным, чтобы не травмировать ткани. Во многих случаях значительное кро­вотечение возникает в межзубных уча­стках после формирования лоскута. Кровотечение обычно останавливается сразу после удаления гранулематозной ткани. Кровотечение из костных кана­лов может быть остановлено посредст ­вом сдавливания (скалывания, смазы­вания) прилегающей кости в сторону источника кровотечения металличе­ским инструментом.

При отсутствия возможности оста­новить кровотечение надавливанием, можно использовать ряд препаратов. Полоски оксигенированной целлю­лозы (Серджисел (Sergicel)), импрег- ниропанной тромбином, можно акку­ратно установить над кровоточащей областью. Такие полоски можно уста­навливать несколько раз по мере их резорбции в течение короткого пери­ода времени. Другим эффективным ге­мостатическим агентом является мик­рофибриллярный коллаген (МСН- Авиген (MCH-Avitene)). Этот материал пред ста гы я ст собой сухой стерильный напоминающий вату комок, который наиоеяг сухим пинцетом в кровоточа­щую область. М икрофибриллярный кол.іаіен впоследствии резорбируется и нс вызывае т никаких реакций со сто­роны прилегающих тканей.

Не рекомендуется использовать в ка­честве гемостатического средства апп­ликации адреналина. Адреналин легко проникает в системный кровоток паци­ента и может принести к значительному повышению артериального давления, сердечной аритмии и, возможно, фиб­рилляции желудочков. Даже местное применение адреналина может привес­ти к возникновению острых угрожаю­щих жизни состояний.

Кровотечение должно быть останов­лено до нанесения повязки. Гемостати­ческий эффект пародонтологических повязок не очень высок, кроме того, по­вязка не оказывает достаточного давле­ния на ткани. Помните о необходимос­ти создания минимального кровяного сгустка при попытке достижения нового прикрепления. Этого можно достичь, оказав в течение 2-3 минут небольшое давление на лоскут или трансплантат смоченной в физиологическом растворе марлевой салфеткой до нанесения па- родонтологической повязки. Когда

пациент покидает операционную, и об­ласти операции нс должно быть ника­кого кровотечения.

Ушивание раны

Качество ушивания рапы исключи­тельно важно,тля успеха вмешательств, направленных на достижение нового прикрепления, или при использовании костных матсриіідов. Дизайн лоскута должен быть таким, чтобы способство­вать максимальному сопоставлению краев раны в межзубных участках. Не­обходимо стараться максимально со­хранить межзубные сосочки, чего мож­но достичь, выполнив внутрибороздко- вый фестончатый разрез (рис. 1 1-3), Для улучшения сопоставления краев раны можно провести ограниченный объем остеопластики в межзубных уча­стках (рис. І і-4 а и Ь).

Швы

Ушивание выполняют для следующих целей:

1. Обеспечение адекватного сопостав­ления краев раны.

2. Адаптация тканей.

3. Гемостаз.

4. Устранение послеоперационной боли.

Как указано выше, плотное сопос­тавление краев раны необходимо для достижения успешного результата при попытке создания нового прикрепле­ния или при использовании костного материала. При выполнении слизисто- десневых хирургических вмешательств точное наложение швов исключитель­но важно для удержания тканей в жела­емом положении.

При ушивании необходимо соблю­дать определенные базовые принципы:

1. Используйте минимальное количе­ство швов для достижения необхо­димого результата.

2. При наложении швов используйте достаточное натяжение для сопос­тавления краев раны, но не слишком большое, так как это может привести к некрозу лоскута. Чрезмерное натя­жение может привести к разрыву ло­скута нитью.

УЗЛОВОЙ ШОВ

3. По возможности накладывайте швы в области кератинизирован­ной десны.

4. Старайтесь делать достаточный за­хват ткани иглой, чтобы предотвра­тить разрыв лоскута нитью.

С одинаковым успехом можно при­менять различные шовные материа­лы. Ни один из видов шовных мате­риалов не обладает всеми оптималь­ными качествами. При выполнении пародонтологических операций наи­более часто используют одноволо­конные материалы и шелк. Необхо­димо выбирать наиболее тонкую нить, подходящую для проводимого вмешательства. Дія большинства па­родонтологических операций реко­мендуется пользоваться стерильными атравматичными материалами (тол- шиной 4-0 или 5-0) с обратно режу­щей или колющей иглой 1/2 или 3/8. В пародонтологии используют раз­личные методы ушивания. Наиболее

часто используют следующие спосо­бы: узловой шов, обвивной шов, не­прерывный шов и матрацный шов.

1. Узловой шов. Узловой шов может быть

использован почти при всех лоскут­ных манипуляциях и пересадке дес­невых трансплантатов. Основным показанием к его использованию является необходимость оказания

одинакового натяжения на оба края раны, например, при наложении швов в межзубных участках (рис. 11-5),

2. Обвивной шов. Обвивной шов обхва­тывает зуб и используется в основном в тех случаях, когда формирование лоскута проводили только с одной стороны зуба и фиксация лоскута к десне с противоположной стороны

Рис. 11-7а

НЕПРЕРЫВНЫЙ ШОВ

нежелательна. Такие швы часто явля­ются подвешивающими, то есть удер­живают лоскут коронально, напри­мер, при латеральном смешении лос­кута (рис. 11 -6а и 11 -6Ь).

3. Непрерывный шов. Непрерывный шов напоминает обвивной. Ею использу­ют при выполнении операции в обла­сти нескольких зубов, но с формиро­ванием лоскута только с одной изсторон. Вариант такого шва -двой­ной непрерывный шов - может быть использован при формировании лос­кутов с обеих сторон (язычной и вес­тибулярной) (рис. 11-7а и 11 -7Ь).

4. Матрацный шов. Матрацный шов (вер­тикальный или горизонтальный) позволяет расположить шовный ма­териал вдали от края лоскута. Такой шов часто используют для сопостав­ления краев раны в межзубных уча­стках над костным материалом, при попытке достижения нового при­крепления или при смешении лоску­тов (рис. 11 -&а, горизонтальный мат­рацный; рис. II-НЬ, вертикальный матрацный).

Повязки на рану

Паролонтологические повязки после операции используют для выполнения трех основных задач:

Е Защита раны.

2. Обеспечение комфорта пациента.

3. Помощь в удержании лоскутов в нужном положении.

Наиболее часто используют два вида повязок: содержащие оксид цинка с эв­генолом и без эвгенола. Повязку без эв­генола используют наиболее часто. Бо­лее того, в последнее время стало до­статочно сложно приобрести повязку с эвгенолом. Многие стоматологи счи­тают, что вообще нет необходимости использовать паролонтологические по­вязки после операции.

В настоящее время на рынке суще­ствует большое количество пародон- тологических повязок. Работать е ни­ми нужно, соблюдая инструкции производителя. До начала работы с материалом необходимо смочить перчатки. Повязку скатывают в виде небольших валиков, приблизительно соответствующих длине области опе­рации. Повязку наносят поверх опе­рационного поля, чтобы прикрыть ею апикальную треть коронки и всю об­ласть операции. Повязка не должна распространяться на переходную складку или дно полости рта. В меж­зубных участках на повязку аккуратно надавливают ватным аппликатором. Нужно избегать попадания повязки под лоскут. Необходимо использовать минимальное количество материала, но достаточное для полного закрытия операционною поля.

Повязку оставляют в полости рта на одну неделю. После удаления по­вязки область под ней очищают и промывают теплой водой или слабым раствором перекиси водорода. Все кусочки пародонтологической повяз­ки, застрявшие в десне или межзуб­ных промежутках, необходимо уда­лить. Нужно тщательно обследовать все поверхности зуба на предмет вы­явления и удаления налета, камня или оставшихся кусочков повязки ко­рональнеє края десны с помощью адекватной полировочной повяз­ки. Проводят инструктаж пациента по самостоятельной гигиене. Основ­ным критерием для повторного нане­сения повязки является обеспечение комфорта пациента и его способность устранить налет без повреждения тка­ней. В идеале, в течение первого ме­сяца после операции пациент должен

МАТРАЦНЫЙ HJOU

ИНСТРУКЦИИ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ

ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

Прочтите настоящие рекомендации, их соблюдение позволит снизить дискомфорт и вероятность развития осложнений.

I, КРОВОТОЧ И ВОС I Ь. I кболынам кровоточивость может иметь место в течение первых 24 часов после операции, но при наличии выраженного кровотечения немедленно свяжитесь с нами,

I. ОТЕК. Некоторая отечность является НОРМАЛЬНЫМ следствием хирургического вмешательс гиа. Во избежание возникновения отека Вам будет предоставлен пакет

со льдом. Вам нужно прикладывать пакет со льдом к щеке в области операции в течение следующих 2-3 часов на 15 минут с перерывами по 15 минут.

3. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА. Принимайте медикаменты, соблюдая

рекомендации врача. При приеме лекарственных средств нельзя употреблять алкогольные напитки или другие медицинские препараты без разрешения врача. Запивайте таблетки целым стаканом воды или сока, что позволит избежать тошноты. При возникновении тошноты и при отсутствии улучшения позвоните нам.

4. ЖИДКОСТЬ. Принимайте большое количество жидкости в течение следующих нескольких дней. НЕЛЬЗЯ ИСПОЛ ЬЗОВАТЬ СОЛОМИНКУ!!!

5. ДИЕГА. Вы можете принимать любую комфортную пищу

(например, супы или иную мягкую пишу} в течение нескольких следующих дней.

6. АКТИВНОСТЬ. В течение нескольких дней после операции постарайтесьснизить активность. Избегайте бега или высоких паїрузок.

7. Ч ИСТКА ЗУБОВ. Чистый рот заживает быстрее! Проводите чистку аккуратно, стараясь нс повредить ткани в области операции.

8. ПОЛОСКАНИЕ ПОЛОСТИ РТА. Дія поддержания гигиены аккуратно полошите рот теплой водой после каждого приема пищи. Нет необходимости добавлять в воду соль. При использовании любого средства для полоскания рта соблюдайте инструкцию.

9. ИЗБЕГАЙТЕ курения и приема алкоголя в течение 72 часов после операции или дольше!

10. ПОВЯЗКА. При использовании народонтологической повязки она должна находиться в полости рта в течение 1 недели. Несколько кусочков могут отломиться,

но это НЕ является проблемой. Если повязка ослабла, свяжитесь со своим стоматологом.

II, ШВЫ. При наличии швов их удаление проводит стоматолог во время Вашего повторного визита через 7-14 дней.

12. ПРОБЛЕМ ЬЕ При возникновении каких бы то ни было проблем свяжитесь с доктором по телефону

Дополнительные инструкции:_____________________________

каждую неделю приходить к стомато­логу для полировки зубов и удаления налета.

При проведении операций с подсад­кой костных материалов или транс­плантацией лоскута удобно использо­вать повязки на желатиновой основе, например, Стомагезив (Stomahesive). Этот материал обладает хорошей ста­бильностью и рассасывается через 24- 48 часов.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ

ПЕРИОД

Инструктаж после операции

Пациенту необходимо предоставить по­слеоперационные инструкции в пись­менном виде. Эти инструкции должны быть тщательно изучены пациентом до того, как он покинет стоматологичес­кую клинику. Инструкции могут быть адаптированы индивидуально для каж­дого пациента. Пациентам после паро- донтологической операции можно предложить инструкции, представлен­ные на рис. 11-9.

Осложнения

в послеоперационном периоде

Хотя кровотечение и потеря фиксации повязки происходят редко, они, тем не менее, остаются наиболее распростра­ненными осложнениями в послеопера­ционном периоде. Если пациента бес­покоит кровотечение, повязку следует удалить. Источник кровотечения выяв­ляют, аккуратно удаляя сгустки, кото­рые могут его скрывать. Обычно крово­течение может быть ликвидировано простым надавливанием в течение 5 минул смоченной в физиологическом растворе марлевой салфеткой. Если кро­вотечение не останавливается, можно повторить процедуру. Инъекция в об­ласть кровотечения анестетика с адрена­лином в концентрации L50000 эффек­тивно останавливает кровотечение. Если перечисленные выше методы нс позво­ляют остановить кровотечение, в качест­ве гемостатических агентов можно ис­пользовать оксидированную глюкозу Ссрджисел или микрофибриллярный коллаген Авитен. Неконтролируемое кровотечение, скорее всего, может быть вызвано патологией системы свертыва­ния крови, что требует проведения ис­следования факторов свертывания. Сле­дует спросить пациента о приеме Аспи­рина. Если проблема заключается в ослаблении фиксации повязки, то старую повязку нужно удалить и нанес­ти новую.

Значительный отек, выраженная бо­лезненность, гноетечение и лихорадка являются симптомами инфекционного пронсеса, лечение которого нужно про­водить как можно более активно. При проведении пародонтологических опе­раций инфекционные осложнения воз­никают редко. Однако если это происхо­дит, необходимо назначить адекватный антибактериальный препарат (пеницил­лин, эритромицин или другой).

После удаления пародонтологичес- кой повязки может возникнуть гипер­чувствительность корней. Чаше всего эго происходит в результате недостаточ­ного устранения надета. Варианты уст­ранения гиперчувствитсльности пред­ставлены в главе 22. Поскольку в послед­нее время больший акцент делается на улучшение самостоятельной гигиены и достижение нового прикрепления, ги- перчувствнтелыюсть корней встречается редко.

ОГРАНИЧЕНИЯ

ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ

Пародонтологнчеекая хирургия не все­сильна. С ее помощью можно обеспе­чить доступ к подлежащим тканям и восстановить утерянные ткани паро- донта. Хирургическое лечение является важной частью пародонтологической терапии только при условии выполне­ния операции мотивированному, со­трудничающему пациенту опытным, квалифицированным клиницистом.

Дополнительная литература

Baab DA, Ammons WF, Selipsky Н. Blood loss during periodontal flap surgery, J periodontal 1977;48:693-698.

Clarke MA, Buetelman KW. Anatomical con- sideratios in periodontal surgery. J Periodontol 1971;42:610-625.

Davenport RE, Porcelli, RJ, lacono VJ, et al. Effects of anesthetics containing epinephrine on catecholamine levels during periodontal surgery.J Periodontol 1990;61:553-558,

Maimed SF. Sedation: a guide to patient man­agement. St. Louis: C.V. Mosby Co, 1980. Messadi D, Bertolami C. General principles of

healing pertinent to the periodontal prob­lems. Dent Clin North Am 1991;35:443-456.

Zinman EJ, Informed consent to periodontal surgery-advise before you incise [Abstract], J Western Soc Periodontol 1976;24:101-115.